银川市跨省异地就医结算的运行分析研究

银川市跨省异地就医结算的运行分析研究

龚福玲

银川市医疗保障服务中心 宁夏银川 750000

摘要：异地就医直接结算服务，是党中央、国务院的部署，是“放管服”改革的一项重要内容。当前我国有1.25亿跨省流动人口，每年异地就医超过1亿人次，异地就医费用的报销牵动着千家万户，跨省异地就医直接结算是更好保障患者就医权、健康权的重要措施，也是习近平总书记二十大报告中的增进民生福祉，提高人民生活品质的写照。跨省异地就医直接结算一方面解决了参保人员异地就医垫资压力大，往返奔波累，报销周期长，个人负担重的问题；另一方面在提高老年人异地居住养老质量、促进医疗资源全国优化配置、引导合理有序就医等社会层面起到了积极的作用。持续推进跨省异地就医直接结算政策是完善医疗保障制度，更好保障群众就医权、健康权，解决人民群众“急难愁盼”问题的重要举措，是彰显人性化、体现科学化的好政策。

为保障有异地就医需求的参保人员享受直接结算的便利，银川市制作异地备案、就医宣传资料，下社区、进参保单位、到火车站等人流集中地区全方位、多角度开展异地就医结算政策宣传，大力推广异地就医备案线上操作的培训与宣传等经办服务。为深入了解银川市参保职工跨省异地就医结算情况，通过统计近五年银川市职工异地就医人次与直接结算人次等数据，客观分析银川市职工异地就医结算工作的进展及成效，结合工作实际和参保职工的异地就医体验，对银川市异地就医结算工作提出较有针对性和可行性的优化建议，以期为进一步提升我市医疗保障服务水平提供工作思路。现将五年数据做如下分析：

一、近五年异地就医基本情况

2017年2月银川市完成了跨省异地就医直接结算的系统改造工作并成功结算，标志着我市跨省异地就医直接结算的序幕的拉开，经过不断的与各省、市之间接口的改造、系统的测试，目前已经实现了与全国医疗机构、零售药店联网直接结算，医疗机构覆盖面上至三甲医院，下至乡镇卫生院全部具备联网直接结算条件，群众可随心选择、就近就医结算。直接结算医疗类别进一步扩宽，一是由单一的住院医疗费用扩大至普通门诊费用，二是高血压、糖尿病、恶性肿瘤、肾衰竭、器官移植五种门诊慢特病的直接结算已经纳入直接结算试点，异地备案人员患有以上五种慢特病的，可以实现门诊就医直接报销政策。

2017年数据不完整且属跨省异地住院直接结算首年，数据无代表性和可比性，此次分析数据为2018年——2022年1-9月数据。

（一）异地住院结算人次

异地住院结算总人次包括在就医地医疗机构直接结算人次和在参保地经办机构手工报销人次。按照是否异地备及备案类型分析住院结算人次：

表1. 银川市职工跨省异地住院结算备案情况统计表

表注：住院类别中异地居住备案人员指异地安置、异地长期居住、常驻异地工作三类备案人员的总和。

（二）异地就医门诊和住院结算情况

我市医疗保险待遇政策异地备案人员可以享受门诊慢特病费用报销及住院医疗费用报销。2018年到2021年，我市只开通了住院医疗费用跨省直接结算功能，跨省异地门诊慢特病直接结算尚未开展，异地门诊慢特病就医全部需要手工结算。2022年我市成为全国五种门诊慢特病试点城市，但由于试点病种及全国试点医院数量有限，制约了参保人员直接结算，截止到2022年9月，银川市职工门诊慢特病异地联网直接结算3人次，结算率较低。

表2. 银川市职工异地就医住院和门诊慢特病结算情况比对表

二、异地就医结算现状分析

（一）取得的成效

1.异地备案渠道更加畅通

自2017年开展异地就医工作以来，银川市积极开展多渠道备案服务，线下线上两不误。除线下备案外，通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序等线上备案渠道轻松实现“掌上办”、“网上办”。线上备案率在50%以上，让更多的群众感受到了掌上办的方便与快捷，线上备案率达不到100%的主要原因是异地备案人员多为老年人或患重病人员，选择线下备案主要是备案时有一些具体就医报销政策需要详细咨询，以便掌握医保相关政策，避免因长时间在异地居住不了解医保政策影响待遇。

2.异地就医直接结算医疗机构基本全覆盖

目前，已实现全国异地就医跨省结算区域全覆盖，所有医疗机构都已与国家医保平台联通，实现住院费用直接结算、门诊使用医保个人账户直接结算、部分医疗机构实现五种门诊慢特病直接结算；各地定点零售药店等进行异地医保个人账户的使用，极大满足了参保人员异地就医购药的需求。

3.异地直接结算率持续提高

在全国统一的医保信息平台支撑下，异地住院直接结算率逐年增长，我市已完成近2万人次的异地就医联网结算业务，极大的方便了参保人员。

4.参保人员满意度进一步提高

精简办事材料、规范办事流程、拓宽办理渠道…银川医保通过多种措施为参保人员提供更加便捷的服务；通过官方媒体、微博、微信等方式积极向广大参保人员进行政策宣传、答疑和办事引导，向参保人员提供更贴心、更周到的服务。参保人员通过服务大厅和政务服务“一网通办”平台对医保经办服务进行评价，好评率达100%。银川市为异地就医人员专门还开通了银川医保小助手微信服务，通过小助手服务更高效受理、答复参保人员咨询，主动为老年参保群众在线核对办事材料是否齐全，及时对接业务材料邮寄后的物流信息等，积极宣传医保相关政策，工作人员轮流执勤，让小小的微信弹窗成为延伸的服务窗口。

（二）存在的问题

1.直接结算率未达到预期目标。一是未备案人员异地就医不能直接接结算，仍需持相关就医资料至参保地经办机构手工报销；二是参保人员办理了异地备案但也不是全部直接结算，因异地就医医疗机构未正确引导患者进行异地就医结算及信息网络出现问题等原因，部分患者异地备案后仍然无法直接结算。由此导致即使在异地就医结算率逐年增长的情况下，手工报销人次同时也在上涨，给参保人员和经办机构工作人员都带来了很大的压力。

2.门诊慢特病尚未实现全部病种异地直接结算。已实现异地直接结算的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗五种慢特病，因各地政策差别大、结算标准不统一等原因，各医疗机构从就医登记到结算无统一操作标准，导致跨省直接结算率低，影响了参保人员的异地就医体验感和获得感。

3.因手工报销使用参保地“三项目录”，而异地直接结算使用就医地的“三项目录”。参保地和就医地“三项目录”不一致，导致手工报销与直接联网结算待遇差较大，参保群众对此负面反映较多。

（三）产生问题原因分析

根据业务经办实际与异地就医人员的结算体验，分析存在问题的主要原因有:

1.异地就医结算平台不稳定。因异地就医直接结算需要参保地、就医地、国家信息平台同时通畅的情况下才能实现直接结算，部分异地备案人员异地就医后办理结算手续时因系统、网络等原因不能直接结算。

2.备案人员范围有限。异地备案只限异地安置、异地长期居住、常驻异地工作及转诊转院人员具备办理条件。参保人员自主选择跨省就医、不符合异地就医备案条件等原因未办理备案手续，跨省就医后需至参保地经办机构手工报销。

3.病种、医疗机构覆盖不全。门诊慢特病异地直接结算病种及联网结算医疗机构覆盖不全面，不足以满足参保人员异地就医需求。

三、异地就医结算未来对策建议

根据以上分析结果，为进一步提高异地就医直接结算率、提升医疗保障质效，使参保人员得到更高水平的医疗保障和更加便捷的异地就医服务，建议进行以下几方面的优化：

（一）加快推进增加门诊慢特病异地直接结算病种及跨省联网定点医疗机构的进程

一是逐步扩大门诊慢特病直接结算病种，在跨省直接结算五种门诊慢特病的基础上，将群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病病种逐步纳入跨省直接结算范围；二是不断增加门诊慢特病跨省联网定点医疗机构数量，以满足参保人员异地就医结算需求。

（二）加强宣传异地就医政策和办理流程

继续加大宣传力度，采用群众喜闻乐见的形式做好政策宣传解读。充分利用12345政务服务电话、官方网站、公共服务APP、新闻媒体等多种渠道宣传异地就医政策，及时回应群众关切的热点问题。

（三）提升医保系统信息化支撑力度

完善医疗保障信息平台化运维管理，优化系统性能，提高数据质量，提升异地就医结算能力，避免出现异地备案人员因网络、系统问题不能直接结算的情况，持续提升人民群众异地就医结算的体验感。

（四）扩大备案人员范围。

目前异地备案只是异地安置、异地长期居住、因公常驻异地、转诊转院才可以备案，才可以直接结算，而实际中近40%的异地就医人员属自行前往或探亲期间等有病但又达不到备案条件，只能垫付到参保地经办机构报销。下一步将因短期外出工作、旅游等原因发生异地住院及异地住院分娩等人员纳入备案范围，通过合理设置备案有效期限，实现异地就医直接结算。为避免基金流失，通过实行差异化报销比例降低人员随性外出住院。

（五）手工结算申请线上办理

通过信息平台实现参保人员参保人员因故无法直接结算的医疗费用线上申请报销，无需到经办机构递交资料。就医地医疗机构将为直接结算的费用信息如主要诊断、医疗费用明细等信息及时上传至国家医疗保障信息平台，参保地通过参保人员的发票号在国家平台调取相应报销所需要资料，开展手工报销线上办理，实现业务协同联动。

跨省异地就医直接结算是造福广大参保群众的一项工作，广大群众跨省异地就医更方便、更快捷。充分体现了党中央、国务院坚持“以人民为中心”的执政理念，高度重视改善民生。因此，应锲而不舍的坚决推进，逐步扩大结算医疗类别，实时将新增协议医疗机构、零售药店纳入跨省直接结算定点医药机构范围，要找准跨省异地就医结算的难点、堵点问题，有针对性的突破解决，不断提高跨省异地就医直接结算服务质量和效率，同时加强就医地医疗机构的监管，确保医保基金安全，促进全民医保更加公平和高质量可持续发展。

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