三级护理质控目标管理模式在肿瘤患者安宁疗护的实施效果探究

三级护理质控目标管理模式在肿瘤患者安宁疗护的实施效果探究

潘艳华,肖芳（通讯作者）,徐丽娟,雷惠嫒,冯美中,丘琴琴

中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院血液肿瘤科，广西 桂林 541002

[摘要]  目的 分析在安宁疗护中实施三级护理质控目标管理模式的临床效果。方法 将我科2021年度80例肿瘤晚期患者为对照组和2022年度80例肿瘤晚期患者观察组，对照组按常规护理模式；观察组应用三级护理质控目标管理模式对比两组患者的具体护理情况。结果 观察组患者护理满意度与临床护理质量均明显高于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。结论 在肿瘤晚期患者安宁疗护中通过实施三级护理质控目标管理模式能够取得良好的护理效果，有助于提高患者的护理满意度，进一步提升护理质量，临床应用价值高，具有临床意义。

[关键词] 三级护理质控目标管理模式；安宁疗护；肿瘤。

Research on the implementation effect of three-level care quality control target management mode in hospice care for cancer patients./PAN Yan-hua，Xiao Fang.// 924st Hospital Of Chinese People's Liberation Army ,Guilin  541000,China

[Abstract]  Objective Analyze the clinical effect of implementing tertiary care quality control target management mode in hospice care. Methods Taking 80 patients with advanced tumor in 2021 as the control group and 80 patients with advanced tumor in 2022, the control group followed the conventional nursing mode; the observation group compared the specific nursing conditions of the two groups. Results Patient nursing satisfaction and clinical nursing quality in the observation group were significantly higher than the control group. There were statistical differences between the two group in mechanical phlebitis control effect. Conclusions In the hospice care of patients with advanced cancer, the implementation of tertiary nursing quality control target management mode can achieve good nursing effect, which is helpful to improve patients' nursing satisfaction, further improve the quality of nursing, with high clinical application value and clinical significance.

[Key words] Tumor；Parenterally inserted central catheter；mechanical phlebitis；Preventive nursing intervention

我国卫计委将姑息治疗、临终关怀、舒缓医疗等统称为安宁疗护[1] 。安宁疗护是指以临终病人和家属为中心，以多学科团队协作模式进行的实践，主要内容包括疼痛及其他生理症状的控制、心理、社会和精神支持等全方位的照护[2] 。安宁疗护照护质量是衡量服务有效性的主要标准，2015 年，我国的安宁疗护照护质量在全球80 个国家或地区中排第71 位[3] 。护理质量在一定程度取决于护理人员自身的素质、技术水平高低,且深受护理管理效能的影响,因此护理管理对于质量质量可起到直接决定性作用[4] 。而随着肿瘤患者生存期延长，晚期肿瘤患者的生存质量、姑息照护受到关注，2017年原国家卫生与计划生育委员会下发《安宁疗护中心基本标准（试行）》和《安宁疗护中心管理规范（试行）》肿瘤晚期安宁疗护已成为护理人员日益关注 的重点。安宁疗护的开展是一项系统工程，既涉及到护理管理者对安宁疗护各环节的重视和有效管理，2022年我科组建了安宁疗护管理小组，改进肿瘤晚期患者临终关怀护理方法，从护理人员培训、安宁疗护实施方法、安宁疗护质量考核及患者及家属焦虑抑郁原因分析等环节进行全程质量监控，保证了各项安宁疗护护理措施落实到位，真正达到“减轻终末期肿瘤患者的痛苦、延缓疾病发展、改善生活质量，维护生命的尊严”的目标，

具体介绍如下：

1. 资料与方法

1.1  一般资料  将我科2021年度80例血液肿瘤晚期患者为对照组和2022年度80例血液肿瘤晚期患者观察组，对照组按常规护理模式；观察组应用三级护理质控目标管理模式；其中观察组男性46例，女性34例，年龄32~89岁，平均53.9岁；其中鼻咽癌6例，乳腺癌7例，肺癌11例，肝癌16例，胃癌12例，肠癌7例，卵巢癌5例，子宫癌8例，膀胱癌1例，淋巴瘤4例，脑胶质瘤1例，其他2例；文化程度：小学以下28例，中学及中专44例，大专及以上8例。职业：农民32例，工人30例，干部16例，其它2例。对照组男性44例，女性36例，年龄36~78岁，平均54.9岁；鼻咽癌10例，乳腺癌9例，肺癌11例，胃癌13例，肠癌3例，淋巴瘤4例，食管癌1例，卵巢癌14例，子宫癌8例，膀胱癌1例，肾癌1例，脑胶质瘤1例。文化程度：小学以下30例，中学及中专43例，大专及以上7例。职业：农民20例，工人45例，干部14例，其它1例。共160例患者，2组在性别、年龄、文化程度和职业等方面比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。

1.2  方法  对照组：常规安宁疗护模式,即严密观察患者的不适症状与心理需要 ,同时就相关安宁疗护知识进行积极的宣传教育,给予适当的心理疏导,致力于患者生活质量的提高与并发症的减少。观察组：实施三级护理质控目标管理模式：全科护士分为四组，采取分组交叉检查模式，每名护士都参与全部质控项目，对日常护理工作进行检查和跟踪整改追查。由护士长—质控组长—小组成员组成三级质量监控管理链，具体如下。

1.2.1  制定了符合血液肿瘤科安宁疗护项目改善控制的图表式质控自查表，明确检查部位、检查顺序、检查重点及如何检查，检查标准统一用图片和表格进行规范并形成手册。

1.2.2  利用晨会、周会、例会组织全员普及，将安宁疗护护理措施内容及表格编制成册人手一本，全体护士已熟练掌握安宁疗护内容及方法，固定质控员掌握质控标准。

1.2.3  全科护士分为四组，采取分组交叉检查模式，每名护士都参与全部质控项目，对日常护理工作进行检查和跟踪整改追查。

1.2.4  由护士长—质控组长—小组成员组成质量监控链，质控组长根据病房工作实际周一至周六灵活安排，并在每天早8时之前在科室质控群发布检查内容，注明检查人及任务分配，每名质控员对自己的单项护理质量负责，按照表格各项内容，规范进行质控并做好记录，注明责任人和扣分原因，APN各班对照当日分布的查检表内容做好互查。周六下午由质控组长对一周的质量检查问题，总结填写分析表，内容包括：检查主要问题、重复发生问题、建议、整改措施和是否改进5项内容，周六组长对一周质控问题整改落实情况进行重点检查，并对质控员疏漏问题予以补充，下周一晨会护士长对上周质控检查工作进行汇总评价，并对本周重点检查工作进行布置。

1.2.5 反馈方法：科室建立《安宁疗护检查质量评价本》，设日期、项目、具体内容、检查反馈情况、责任人、检查者、追踪改进和签名确认整改8项内容，由组长负责归总填写。对检查出的问题以文字或图片形式在科微信群通报，由当事人签字确认，限24小时内整改。责任人当班时现场及时整改；责任人不当班时，一般缺陷由质控护士代为纠正或记录在评价本上，由责任人限时纠正，严重缺陷立即报告护士长，通知责任人及时返回科室当场解决。发生频次较高的问题列入护士周会进行分析讲评，出错率高的护士列为重点辅导对象，加强培训考核提高业务技能。每月护士例会进行护理质量评析，汇报当月检查情况，针对存在问题进行集体讨论，制定整改方案并付诸实施，再进行下一轮自查自纠，避免类似问题再次发生，如此循环操作。

1.2.6  奖惩机制：每月护士例会总结当月安宁疗护质控情况，对安宁疗护合格率高的护士和安宁疗护护理过程中发现问题并能提出建设性意见的质控员提出表扬并奖励。对各质控员检查内容进行量化，单项检查需查出三个或三个以上不足，并与绩效挂钩，严禁互相袒护，一经查出罚当事人管理全科仪器一周，责任人在48小时内整改不足，罚周休时来科查相应护理质量两次。 

2  观察指标：（1）采用本科自制的《护理满意度调查表》患者对于本次护理的满意度情况 ：满分为１００分，满意：９０分以上；一般：６０－９０分；不满意：６０分以下。（2）本科自制的《安宁疗护项目质控自查表》评价安宁疗护质量：满分为１００分，优秀：９０分以上；合格：６０－９０分；不合格：６０分以下。

3  数据处理  对本组数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析，检验方法采用计数资料的χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

4结果  两组患者满意度比较结果显示，观察组护理满意度明显高于对照组，比较差异显著（P ＜ 0.05）。见表 1。两组患者住院期间护理满意度比较，观察组患者安宁疗护质量较对照组明显提升(χ

2=27.42，P <0.05)。见表2。

5 

                    表1两组患者观察期间护理满意度对比(例)

表2两组患者观察期间安宁疗护质量对比(例)

2、5  讨论  肿瘤患者虽可经手术、放疗、化疗、等治疗等手段延缓生命，但较多难以达到完全治愈的效果，且治疗过程中伴随着内心生命与死亡的意义灵魂思考，影响患者的生活质量。因此，如何通过管理提升安宁疗护的质量、提高患者生活质量，帮助他们减轻痛苦、获得精神和心理上的满足，护理的质量控制起着至关重要的作用。而护理工作维度较大，怎样做到全面的客观的质量评估也是一较繁复的管理工作。照护质量是一个多维度的概念，起源于服务质量，主要是指医务人员为病人提供照护服务的质量。目前，国际比较权威的定义是指医疗服务增加了个体或群体对健康服务的期望结果和减少非期望结果的程度[5]。照护质量是改善病人健康结局的关键因素，Donabedian[6]曾指出，照护质量要体现在照护服务可被观察到的特征之中，这些可被观察的特征反映照护服务的优劣。目前对于安宁疗护照护质量的定义尚无统一标准，有学者认为，安宁疗护照护质量就是安宁疗护团队为服务对象提供安宁疗护服务的整体质量[7]。评估安宁疗护照护质量有利于安宁疗护工作人员以及管理者进一步完善行业规范，提高病人的临终生活质量，为我国安宁疗护事业的发展助力。我科护理人员在总结以往工作经验、不断学习探索后，制定的一简单易执行的安宁疗护质量检查对照表，有效地提升了我科护理人员安宁疗护的水平。从成立住院患者安宁疗护管理小组后，护理人员对安宁疗护意识提升，护士能掌握并运用安宁疗护方法，考核合格率为100%；优质护理满意度从实施前的96%上升到100%，患者及家属生活质量得到质性提升；患者及家属焦虑抑郁情绪降低；初步建立了适合我科特色的安宁疗护模式。另一方面，通过三级质控安宁疗护的实施，提高了我们护理人员临终关怀能力；正确面对死亡，在晚期癌症患者的优质护理中实施了人性化的临终关怀，充分体现了“以人为本，以患者为中心”的优质护理精髓，安宁疗护使晚期癌症患者得到了人性化、满意的护理服务，护理人员陪伴着患者无痛苦地度过人生最后时光，帮助家属接受失去亲人的哀伤，提升晚期癌症患者家属对护理工作的满意度，减少医疗纠纷的发生。使护士重视安宁疗护措施的落实、效果的跟踪观察。安宁疗护工作流程的实施，规范了护理人员的行为，使护理工作更符合人文关怀、更有艺术性，对生命及死亡的理解有了更高的认识。护士长、小组长每天对有肿瘤晚期患者进行床边检查，安宁疗护项目改善控制小组对各小组上报的安宁疗护护理单审核、到床旁指导、检查等，能充分了解各护士对安宁疗护的落实情况，及时发现问题及时纠正偏差。同时，在不断地相互检查及讨论中，护士的宣教水平有所提高，人文护理方面都有各自的经验和方法，她们在检查中相互讨论，不断总结。使肿瘤晚期患者安宁疗护更加规范化、系统化。

存在的不足有：年轻护士占有比例较大，生活的阅历不足，对生命与死亡的理解及不够深入，从而与患者及家属的共情能力不足。我国安宁疗护事业近年来得到飞速发展，但是照护质量不高，安宁疗护照护质量会受病人个人因素、照护者因素和环境因素的相互影响。高质量的安宁疗护服务需要团队成员、地区间的相互协作和共同努力，建立适合我国的安宁疗护照护质量评估工具是提高安宁疗护照护质量的首要环节。护理人员在安宁疗护中起着重要作用，应通过系统培训和学习增强为病人和家属服务的能力，提高病人的安宁疗护照护质量[8]。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.对十二届全国人大五次会议第1356号建议的回复[EB/OL].(2017-12-21)[2021-02-28].http://www.nhe.gov.cn/wjw/jiany/201712/3a814f3f0ce8469d9719f246-dee29e43.shtml.

[2]谌永毅,吴欣娟,李旭英,等.健康中国建设背景下安宁疗护事业的发展[J].中国护理理,2019,19(6):801-806.

[3] The Economist Unit. The 2015 Quality of Death Index ranking palliative care across the world [EB/OL]. [2019-12-30].http://www.lienfoundation.org/sites/default/files/2015%20Quality%20of%20Death%20Report.pdf.

[4]   李凤英．三级质控管理体系在手术室管理中的应用及对手术患者护理满意度的影响［J］．当代护士（下旬刊）２０１８ ，２５（04）：１８１－１８３．

[5]  LOHR K N,SCHROEDER S A.A strategy for quality assurance in medicare[J].The New England Journal of Medicine,1990,322(10):707-712.

[6] DONABEDIAN A.Evaluating the quality of medical care[J].The Milbank Quarterly,2005,83(4):691-729.

[7] 许湘华,成琴琴,王英,等.国外安宁疗护照护质量评估的研究进展[J].中华护理杂志,2019,54(10):1578-1583.

[8]郑红玲,成琴琴,谌永毅,等.安宁疗护照护质量研究现状[J].护理研究,2021,35(7):1203-1207.

作者简介：潘艳华（1981年-）汉族，女，广西桂林人，本科，副主任护师，研究方向为血液肿瘤内科护理。

通讯作者简介：肖芳（1979年-）汉族，女，湖南衡阳人，本科，副主任护师，研究方向为血液肿瘤内科护理管理。