腰硬联合麻醉用于产科手术临床分析

腰硬联合麻醉用于产科手术临床分析

蒋静

广南县人民医院  663399

摘要：我国作为人口大国，人口基数较大，每年出生新生儿较多，因此，非常有必要对孕产妇分娩时麻醉效果进行改善。随着医学技术不断发展，各种新型麻醉药品不断涌现，其中以持续性硬膜外麻醉为主。产科手术中采用的连续硬膜外麻醉肌肉松弛度较低、麻醉起效缓慢，阻滞效果差，用腰麻麻醉，对病人血流动力学有很大影响，产妇在手术之后，出现头疼的概率是非常高的。传统全身或局部静脉全麻存在一定风险及弊端。但腰硬联合麻醉的麻醉效果较好、药物使用剂量小、对人体几乎没有影响、有效的肌肉松弛等优点。近年来，随着医学技术的进步和发展，越来越多的医院开始应用腰硬联合麻醉来为妇产科患者提供良好的镇痛治疗服务。因此，本文重点探究腰硬联合麻醉在临床中的应用。

关键词:腰硬联合麻醉；产科手术；临床分析

引言：

腰硬联合麻醉是联合采用腰麻和硬膜外麻醉，是目前麻醉科较常用的局麻方法。腰麻主要经过蛛网膜下腔给药，直接作用在神经和细胞膜上，起效较快、疗效显著，因为硬膜外麻醉没有进入蛛网膜下腔，不会影响脑脊液代谢，造成感染的风险也随之降低，所以腰硬联合麻醉对局麻患者是较好的选择。部分患者不适合做腰麻，只能做硬膜外的麻醉，对于有适应症的患者，其主要优势在于能够长时间地硬膜外给药，避免发生严重的不良反应，如脑脊液的流失、颅内压下降以及容易感染等现象。

一、腰硬联合麻醉用于产科手术的影响分析

（一）腰硬联合麻醉的好处

腰硬联合麻醉用于产科手术临床分析，对提高产程的安全性、缩短住院时间具有重要意义。腰麻起效快、疗效确切、作用时间短。硬膜外麻醉起效缓慢，有时不够准确。僵硬的腰弥补了腰部麻木的不足。腰硬联合麻醉效果精准，麻醉时间不受限制，局麻药剂量小，局麻药中毒率低，术后硬膜外镇痛，真正的非接触式腰硬联合麻技术。

（二）腰硬联合麻醉的缺点

目前，腰硬联合的全麻技术已被广泛应用于临床上，但也存在一些问题，如患者的暴露量增加，治疗时应更加谨慎。CSEA的阻滞范围比全身腰麻或硬膜外阻滞更宽，原因是硬膜外腔局麻药通过硬脑膜损伤区进入蛛网膜下腔。硬膜外腔压力发生变化，负压消失，促进局麻药扩散进入脑脊液；体积增大，堵塞程度加重；由于剖宫产术后切口愈合差、剖宫产术后子宫瘢痕收缩、瘢痕愈合不良或粘连等原因，使得剖宫产术麻醉难度增加[1]。腰硬联合麻醉术后疼痛更敏感；腰硬协同麻醉可能引起患者呼吸抑制及心血管系统并发症；腰椎体较大、腰椎管狭窄等疾病患者不适合腰椎椎管内分娩等。此外，腰硬联合麻醉手术操作复杂，对产科医师要求较高。

二、产科手术中的腰硬联合麻

本例为产科剖宫产手术，使用腰硬联合麻醉方案。本病例从麻醉准备、术前准备到手术过程。术中可见，产妇为高龄初产妇，既往有妊娠高血压病史；术前经过充分评估，对手术风险和并发症已有心理预期并做好了相应准备。在与患者充分沟通后接受了腰硬联合麻醉方案的实施。术后患者呼吸无异常、心率正常、SpO2为94%～100%、术后苏醒良好，对术后的功能锻炼及护理要求等事项均给予了相应的指导及处理，无严重并发症发生；术后患者恢复顺利。患者病例资料：患者35岁，孕38+2周，下腹疼痛2天入院。既往史：妊娠35+4周；孕38+3周；有一次剖宫产史；孕31+6周。手术过程由于是腰椎硬联合麻醉，其在腰麻的过程中可能会有局麻的效果，存在一定的风险：①硬膜外阻滞会导致产妇血压下降及循环波动，影响其术后恢复。②胎儿娩出后短时间内会有出血，可能导致产妇的血管损伤或凝血功能异常；③术后伤口疼痛，术后3天左右即可逐渐恢复日常活动；④子宫切口位置相对较低，可减少剖宫产切口所带来的疼痛。但腰椎硬核联合麻醉效果非常好，术中基本无疼痛反应。患者从入院到手术完成共耗时5h，整个过程未出现严重并发症及生命危险。术后第2天产妇即可下床活动并进食温开水一杯（2L）、稀饭一碗（150 ml）、半块饼干、1片苹果等食物。

对于高龄初产妇，由于其病情变化快等特点，选择合适的麻醉方式显得尤为重要。腰硬联合麻醉是指在脊柱椎管内注射一定浓度的局麻药，再将导管连接到腰部硬膜外腔或腰部神经根后，利用腰神经阻滞的技术降低全身麻醉药物水平，而不影响脊柱及内脏功能的全身麻醉方法。它属于非全身麻醉药物注射中应用较多的一种形式，是由局麻药和肌松药联合在腰部注射以达到镇痛和调节神经功能目的。腰—硬联合麻醉可同时降低腰5和腰4椎管周围疼痛及手术相关并发症风险。对高龄产妇而言，随着围产儿死亡率增加及分娩镇痛需求增加，手术期间可诱发疼痛等不良反应风险也随之增加。腰椎硬膜外腔可以避免与脊柱之间的机械压迫和神经压迫。目前对腰椎硬膜外麻醉研究多以单位为中心、个案报道较少且尚缺乏循证医学证据[2]。

三、腰硬临合麻醉用于产科手术临床分析

（一）腰硬联合麻醉与全麻的比较

腰硬联合麻醉与全麻的区别主要在于，腰硬联合麻醉手术时间较长（约10～15 min），术中存在出血量大的风险，因此不适合术中需要持续镇痛及输血的患者

[3]。由于腰硬联合麻醉术前会有一定的应激反应。此外，腰骨关节、椎间盘及血管神经之间存在密切的联系，对血管损伤、神经损伤的治疗效果明显好于全麻。腰椎硬临合技术是一种较新的麻醉技术，已被广泛应用于妇产科手术中。腰骨联合麻醉通过腰骶段脊柱内固定，在椎管内阻滞麻醉时，阻滞区域相对于传统全身麻醉减少25%～40%。相较于腰椎硬膜外阻滞和全麻，腰骨联合麻醉可减少术中出血量、术后疼痛、术中出血导致输血的风险等。

（二）腰硬联合分娩方式及相关问题

在常规麻醉下，分娩方式分为剖宫产和阴道分娩，其中剖宫产约占90%～95%。据相关文献报道，腰硬联合全麻的剖宫产率明显高于常规麻醉。与常规的硬膜外麻醉相比，腰硬联合全麻在镇痛、安全等方面具有一定优势。但腰硬联合全麻也存在一定的不足，主要表现在：第一，椎管内阻滞较少，因此腰麻量相对较少；第二，对麻醉医师要求高，对麻醉技术和操作要求严格，第三，术后患者疼痛较重。虽然腰硬联合全麻技术已被广泛应用于产科手术中，但在临床上也出现了一些问题：如腰硬联合全麻术后子宫瘢痕收缩、剖宫产切口愈合差、剖宫产术后子宫瘢痕收缩造成术后刀口疼痛、神经损伤和术后切口感染等。腰椎硬膜外阻滞较常规麻醉明显减少。[4]然而也有研究报道显示腰硬联合全麻术中神经损伤发生率为2%～5%。

（三）对策及建议

（1）选择合理的麻醉方案，在满足手术需要的同时，尽可能减少麻醉对胎儿和产妇的不良影响。

（2）积极开展新技术，不断探索麻醉方法和手术方式改进。

（3）选择合理的麻醉方式，并根据不同手术方式选用合适的麻醉剂。

（4）在剖宫产术中采取合理措施，如使用可降低全身及局部疼痛的药物、加强术中镇痛等，提高产妇舒适度，避免对胎儿或母体造成不良影响。

（5）积极完善围手术期护理措施。

（6）加强围手术期管理，保证母婴安全。

（7）在剖宫产术中要充分应用腰硬联合麻醉技术提高术后疼痛评分和降低术后并发症发生率和病死率[5]。

结束语：本文就腰硬联合麻醉技术在产科手术中的影响、案例、剖宫产手术中的应用现状、存在问题和对策进行综述。麻醉技术是产科手术中的重要环节，麻醉方法和手术方案对产妇的围术期并发症和预后均有重要影响。作者认为，应根据产妇的个体差异选择合适的腰椎椎管内分娩方式。

参考文献：

[1] 腰硬联合麻醉在妊高症剖宫产术的应用体会 [J].孔令杰;. 中国城乡企业卫生 2016(01)

[2] 腰硬联合麻醉剖宫术两种活动时间对术后舒适度分析 [J].吴宁;赵宏;白萌;高若瑄;. 实用临床护理学电子杂志 2020(04)

[3] 腰硬联合麻醉应用于老年下肢骨折治疗的效果观察 [J].张旭;. 临床医药文献电子杂志 2020(19)

[4] 全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年骨折术后患者认知功能的影响效果探讨 [J].彭红桃;杨蓉;. 临床医药文献电子杂志 2020(16)

[5] 腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用体会 [J].李燕;. 临床医药文献电子杂志 2020(21)