消化道术后患者肠内营养支持护理研究进展

消化道术后患者肠内营养支持护理研究进展

包佳丽

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院 

【摘 要】消化道疾病的患者一般要在手术后尽早实行肠内营养支持，以尽早恢复患者的肠胃功能，预防菌群失调及肠内感染的发生。而且肠内营养对于一些药物的使用还较为便捷，且费用相对不高，很多患者的接受度也较高。在进行肠内营养支持护理的过程中，有很多注意事项需要格外的关注，特别是对于一些并发症的护理。本文主要是对国内外关于消化道术后患者肠内营养支持护理的文献资料进行收集与整理，然后结合自己的心得体会进行综述性的总结。

【关键词】消化道术后；肠内营养；护理；研究进展

肠内营养（EN）是将食物直接送到胃肠道的一种营养支持方法，一般是经过鼻饲管及鼻肠管来实现[1]。很多消化道手术在术后需要对胃肠的恢复进行营养支持，而这些患者因为应激反应会带来一定的身心损伤，需要肠内营养支持来辅助[2]。王娇[3]等通过研究证实实行了消化道手术的患者如果存在营养不良，会导致很多风险的概率增加，特别是营养风险指标相关的并发症。因此，胃肠疾病手术患者肠内营养护理的有效性对于术后患者的恢复具有很大的影响，要想提高患者术后生存质量以及预防近期并发症的发生，就要加强肠内营养支持。EN中心法则提出：“只要肠道功能许可，首选肠内营养[4]。”很多研究表明[5]，如果消化道疾病患者并发有糖尿病应在早期进行肠内营养护理，还可以控制血糖的水平，降低糖尿病相关并发症的发生概率。

1 消化道疾病患者术后肠内营养的护理

1.1 开始时间

目前医学界的统一共识是胃肠道手术之后早期开展肠内营养，但是具体的时机并没有统一的规定。胃的功能会在术后的1~2小时逐渐恢复正常，而小肠的生理功能则会在6小时后恢复正常。因而建议早期肠内营养支持，在术后6小时可以进行[6]。丁艳[7]等通过对比研究术后肠内营养护理支持的时间，发现过早的给予肠内营养支持会引起患者腹胀、腹泻等消化道不良症状，而如果在术后24小时后开始肠内营养则会引起较为严重的应激反应。林阿梅[8]等对比了30例进行消化道手术的患者，这些患者都是在术后6~8小时给予的肠内营养支持，研究表明这些患者的术后并发症较对照组有明显的降低。这可能与营养液低渗和持续均匀低流量输注有关，有效地促进了胃肠道功能的恢复。研究过程中测定肠内营养支持前后患者的血糖、肝肾功能和电解质的变化，结果显示所有患者的实验室指标在使用肠内营养前后均处于正常范围，从而说明该方法不仅有效地促进了消化道功能的恢复，还可避免一系列并发症的发生，积极改善了机体营养状况[9]。

1.2 肠内营养制剂的选择

肠内营养的制剂根据产品的成分分为要素型、非要素型。在临床中应该如何选择营养制剂的种类，主要是根据患者的耐受度、肠胃功能情况以及营养需求。还需要关注的是患者是否对某些成分过敏。胃癌术后患者采用短肽型肠内营养制剂对患者胃肠功能及营养状态的改善效果优于整蛋白型肠内营养制剂，且短肽型肠内营养制剂还可有效降低术后不良反应发生率[10]。有研究表明[11]，术后早期应用整蛋白型（安素和能全力）或短肽型（百普力）肠内营养对于消化道手术术后患者均是安全、可行、有效的。早期选用短肽型制剂,缩短肠道恢复通气时间,可促进肠道生理功能恢复;待肠道恢复通气后换用整蛋白型制剂,提高肠道耐受性,既安全且经济。 

1.3 术后早期肠内营养的供给途径

    临床上较为常用的术后肠内营养支持途径包括鼻胃管、鼻肠管和胃肠造瘘置管等。患者肠内营养的供给途径根据患者的术后状态及营养需求设计合适的供给途径。李三[12]等针对进行不同手术方式的消化道疾病患者，对比鼻饲管以及空肠造瘘置管术的肠内营养方式，对比研究表明，患者对于鼻饲管的耐受度更高，鼻饲管的导管相关并发症发生率也较低，术后恢复时间相对短一些。肖丽卉[13]等证实，鼻饲管在使用过程中会造成鼻咽部的不适，而且并发症以及不良事件的发生率相对高一些，推荐使用空肠造瘘置管的方式。当前对于肠内营养的供给途径，很多学者都有不同的建议及支持观点证据，关于这一结论的研究，还需要大量的临床实践资料支持以及统计学数据支持。

1.4 消化道疾病患者术后肠内营养护理注意事项

1.4.1 输注体位的护理

在进行营养输注的时候，患者需要将头部抬高于身体的35~45度。输毕之后保持同一体位，半小时到一小时，以此来防止返流、呛咳等的发生以及胃肠营养管的脱出。何培妮[14]认为，建议胃肠道手术患者在术后保持半卧位，输液半小时后再改变体位，并且控制好泵入的各项参数，增加患者的耐受度。

1.4.2 输注EN液的注意事项

目前临床上主要是通过间断或者是连续性泵入的方式给予营养液，以此来保证患者术后的营养供给。一般间隔时间为人们的正常进食时间间隔，4~6小时给予一次营养支持。在泵入营养剂的时候要控制泵速，不宜速度过快，影响患者对营养剂的吸收，也不宜过慢，不利于患者对糖分的代谢。临床上的肠内营养剂泵入可以设置参数，应用较为方便。对于一些危重患者来说，存在呼吸困难，需要机械通气的患者，或者是存在呼吸衰竭症状的患者，经鼻胃管给予营养支持的时候，建议采用连续输注的方式

[15]。容量、浓度的交错递增输注营养液，可以提高患者对肠内营养的耐受度。很多临床医生在进行肠内营养补给的时候，都会建议将营养液由低浓度到高浓度递增，输注的速度也是由慢到快。李丹阳[16]等对40例消化道手术患者进行术后营养支持护理的观察对比研究，研究表明，采取容量浓度交错增加的营养液输注的患者，其胃肠蠕动的恢复时间明显较对照组有了一定程度的提高，而且可以缩短患者术后恢复时间，减少住院时间。邵君[17]对肝硬化并发消化道出血的患者给予鼻饲，输入营养液的时候，患者头部抬高30~40度，研究结果表明有三例患者出现了早期腹胀现象，在给予针对性的护理及心理护理之后，患者缓解症状；有一例患者在输注过程中发生腹泻，速度减慢之后，腹泻症状消失。张志敏[18]认为，在输入营养液的时候，要为患者摆好体位，并且控制好营养液的浓度、输注速度，剂量要逐渐增加，切记一次过多。

1.4.3 营养管的护理

一般来说，如果患者的肠内营养使用的是鼻饲管，是最容易发生营养管脱落牵拉等不良情况的。对于采用鼻饲方式的患者来说，一般建议使用系带法将胶布固定住营养管并且使用丝线将其缠绕到患者的枕部。护理人员每日都要测量营养管的外露长度，观察管路是否有脱出及扭曲的现象。王博[19]等建议将营养管固定在鼻外侧15厘米处，缠绕在耳后，并通过别针将其固定在患者的衣物上。在进行胃肠营养的时候，存在意外因素，导致机械性并发症的发生率，如营养管的堵塞，脱出，移位等，还有一些会发生营养管周围的皮肤感染等。杨景英[20]认为，为了避免管腔阻塞，在每次营养液输注之后，还需要用25~50毫升的温开水冲洗管腔。并且建议6~8小时常规冲洗管腔一次。如果发生堵管，使用温开水冲洗无效，可以使用钢丝进行疏导。

1.4.4 口腔护理

一般手术患者使用胃肠营养支持，口腔内因为没有食物的刺激，唾液的分泌会出现明显的降低，如果护理不当很容易发生细菌感染。张华[21]认为，在患者禁食期间，可以建议患者吃一些果味糖果或者是吃一些口香糖，保持唾液的分泌。谢肖霞[22]等认为鼻饲患者，如果有条件可以每天进行二到三次雾化吸入，以此增加口腔及咽喉的湿润度。

1.4.5 心理护理

消化道手术患者一般需要进行长时间的胃肠营养5-7 d，而这些导管作为一些异物存在，会影响患者的心理情绪[23]。王佩菊等[24]认为，在实行胃肠营养之前，护理人员要详细地讲述有关知识、治疗效果、注意事项及不良反应，告知患者在术后需要配合的注意要点，使其对于肠内营养支持有一定程度的认知，减轻患者的焦虑情绪，增加患者的配合度。嘱家属给予患者足够的情感支持，改善负面情绪，增加接受治疗的信心。

2 并发症的预防及护理

2.1 胃肠道并发症

EN患者胃肠道不良反应的发生率约为10%-25%，主要包括腹胀、腹泻、恶心、呕吐、胃潴留等[25]。陈雅真[26]密切观察患者胃肠道不良反应，胃肠营养持续时间与不良反应之间的关系，并提出可应对具有针对性的建议。由于营养液适宜细菌生长而易变质，因此一次配制量不宜过多，以24h内用完较为合适，配制后置冰箱内2～8℃冷藏保存，营养液室温下需在8h内用完。另外，要注意调节营养液温度和输注的速度，肠内营养液输注时要适当加温，一般保持在38～40℃为宜。

2.2 感染并发症

感染并发症主要是指营养液的反流或误吸所引起的吸入性肺炎，是较为严重的一个并发症，主要是因为胃部长期处于排空状态，加之营养管出现移位脱垂等情况引起的。每次营养液输出开始至结束，都要检查营养管端的位置，检查患者是否存在胃潴留的情况。如果胃内营养液潴留超过100毫升，应该立即暂停输入，保持两小时检查一次的状态，如果逐渐减少，再开始输出低浓度营养液；如果胃内潴留的营养液不减少，则应暂停肠内营养。

3 总结

消化道手术患者术前通常因消化道受损而表现出程度各异的营养不良状态以及水电解质紊乱。术后因肠道功能未恢复，创口未愈合需要进行一段时间的禁食水，此期间为了促进伤口愈合，改善贫血，组织结构的重建恢复需要进行肠内营养支持治疗。而肠内营养作为手术患者首要的营养支持方式，随着临床研究的不断深入，消化道术后采用 EN 支持的时机选择、具体的途径以及制剂应用选择上都有了很大的提高。与此同时，护理中的知识欠缺与并发症的发生会对患者的预后及生活质量产生较大的影响，因此，加强肠内营养的护理工作对并发症的预防起到重要作用。近年来快速康复理念在消化道术后患者早期肠内营养的相关护理研究较为活跃，此综述为早期肠内营养护理管理提供参考与帮助。

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