5例肾脏损伤案例引起的案例分析讨论

5例肾脏损伤案例引起的案例分析讨论

吕含琴,吴飞

温州天正司法鉴定所（浙江省温州市）325000

关键词：肾损伤  肾功能下降 伤残等级

案例1：

被鉴定人韦某某（2001年出生），2019年3月6日因交通事故致伤。医院诊断为右肾挫裂伤伴出血，肝裂伤伴出血，右侧血气胸，右肺挫裂伤，腹腔积液，盆腔积液，腰椎3-5右侧横突骨折，第3腰椎左侧横突骨折，右侧多根肋骨骨折，双侧股骨骨折。2019年3月7日急诊行“DSA下右肾动脉栓塞”。急诊行“剖腹探查术+肝破裂修补术”。

XX医院彩色多普勒超声诊断报告单2020年4月3日记录：右肾大小约68×27mm，右肾体积缩小，皮髓质分界欠清，左肾大小形态正常，包膜完整。超声提示：右肾体积缩小，考虑肾损伤。

XX医院SPECT/CT影像报告2020年4月10日记录：左肾GFR：66.04，右肾GFR:11.1。检查意见：左肾GFR及排泄未见明显异常。右肾体积缩小，GFR明显降低，排泄未见明显异常。2020年5月12日记录：左肾GFR：70.86，右肾GFR:7.46。检查意见：右肾体积缩小，放射性分布稀疏，功能重度受损，左肾GFR代偿性增高，排泄正常。

案例2：

被鉴定人李某某（1969年出生），2020年7月28日因交通事故致伤。医院诊断为多发肋骨骨折，创伤性气胸，肺挫伤伴胸腔积液，肺部感染，肾挫伤伴后腹膜血肿，骨盆多发骨折，尿道损伤，失血性休克，凝血功能障碍，肝损害，胸椎棘突骨折。2020年7月28日行“髂内动脉栓塞术”、“选择性肾动脉栓塞术”，提示右肾中下极活动性出血。

XX医院SPECT/CT影像报告2021年3月17日记录：GFR（ml/min） 左肾 45.75、右肾 32.19（50y-58y 单侧GFR正常值下限37.5ml/min，均值49.5）。意见：右肾GFR稍降低，排泄未见明显异常，左肾GFR及排泄未见明显异常。2021年4月21日记录：GFR（ml/min） 左肾 47.13、右肾 31.16（50y-58y 单侧GFR正常值下限37.5ml/min，均值49.5）。意见：右肾血流灌注稍降低，GFR稍降低，排泄未见明显异常，左肾GFR排泄未见明显异常。2021年5月19日记录：GFR（ml/min） 左肾 51.29、右肾 32.98（50y-58y 单侧GFR正常值下限37.5ml/min，均值49.5）。意见：右肾血流灌注稍降低，GFR稍降低，排泄未见明显异常，左肾GFR排泄未见明显异常。

案例3：

被鉴定人张某某（1967年出生），2020年9月20日发生交通事故。医院诊断为脾破裂，肾破裂，腹腔积液，失血性休克，两侧多发肋骨骨折（右侧1-8、10肋骨，左侧1-10、12肋骨），双肺挫伤，左侧液气胸，右侧少量气胸，椎体棘突骨折（T3-T6及T8-L1）,椎体横突骨折（L1-L4），髂骨骨折（右侧），左侧小腿静脉丛血栓形成。急诊行“剖腹探查术+脾脏切除术+左肾脏切除术”，术中见腹腔内大量积血，不凝血及凝血块约1800ml，脾脏大小约12*8*4cm，脾脏中下极可见血肿约5*5厘米，血肿靠近脾门处可见不规则环形裂口长约5cm，深约1.5厘米，活动性出血，可见脾蒂右一裂开约1cm，活动性出血，左肾脏中端离段，肾蒂血管离断，肾脏无血供，左肾前方后腹膜挫伤，不完整，术中摘除脾脏及肾脏。

XX医院2021年3月23日SPECT检查报告单记录：GFR为59.46mL/min，左肾未见显影。XX医院2021年4月24日SPECT检查报告单记录：GFR为51.3mL/min，左肾缺如。2021年5月24日SPECT检查报告单记录：GFR为49.33mL/min，左肾缺如。

案例4：

被鉴定人刘某某（1953年出生），2019年10月28日发生交通事故致伤。医院诊断为右肾挫伤，创伤性右肾周血肿，多发性损伤，皮下血肿，发热，双肾结石。急诊行“选择性右肾动脉栓塞术”。

XX医院2020年8月26日肾动态显影+GFR测定报告单（NO：NM213867）示：左肾GFR：37.04ml/min，右肾GFR：22.25ml/min。检查意见：右肾体积偏小，下极未见明显显影，GFR降低，排泄正常；左肾GFR正常，排泄稍延迟。2020年9月28日肾动态显影+GFR测定报告单（NO：NM218401）示：左肾GFR：34.71ml/min，右肾GFR：19.5ml/min。检查意见：右肾下部未见明显显影，GFR明显降低，排泄未见明显异常；左肾GFR稍降低，排泄未见明显异常。2020年10月30日肾动态显影+GFR测定报告单（NO：NM218401）示：左肾GFR：33.2ml/min，右肾GFR：18.87ml/min。检查意见：左肾GFR稍低，排泄延迟；右肾体积缩小，GFR明显降低，排泄正常。

案例5：

被鉴定人倪某某（1978年出生），2022年1月14日发生交通事故致伤。医院诊断为左肾挫伤，左肾周血肿。2022年1年15日行“左肾动脉栓塞术”，术中DSA示：左肾动脉多发血管截断，造影剂外溢。

XX医院SPECT/CT影像报告2022年7月15日记录：GFR（ml/min） 左肾 22.77、右肾 55.48（40y-49y 单侧GFR正常值下限40ml/min，均值52）。意见：左肾体积缩小，内侧放射性稀疏，GFR降低，排泄未见明显异常；右肾GFR及排泄未见明显异常。2022年8月18日记录：GFR（ml/min） 左肾 19.17、右肾 47.87（40y-49y 单侧GFR正常值下限40ml/min，均值52）。意见：左肾血流灌注降低，体积缩小，GFR明显降低，排泄正常；右肾GFR及排泄正常。2022年9月30日记录：GFR（ml/min） 左肾 21.89、右肾 40.6（40y-49y 单侧GFR正常值下限40ml/min，均值52）。意见：左肾体积缩小，GFR明显降低，排泄正常；右肾GFR及排泄正常。

1、肾损伤定残的标准：

2、4个案例的比较：

3、分析说明

    肾小球的滤过功能是肾脏功能最主要的功能之一，其主要通过肾小球滤过率（GFR）来衡量，是评价肾功能的最好指标。临床肾病专科多采用计算机软件法进行GFR计算。通过输入受试者的年龄、性别、肌酐值等数据或信息后，即可获取GFR结果。双侧肾脏GFR≥90ml（min.1.73m2）为肾功能正常，正常人两侧肾脏的GFR大致相当。故一般认为一侧肾脏GFR≥45ml（min.1.73m2）为单侧肾功能正常。

外伤致肾脏损伤，采用栓塞术后，可致该侧肾脏缺乏血供，肾组织全部或部分梗死而失去功能。采用放射性核素方法进行功能-形态学检测、测定GFR，可分别测定两侧肾功能的水平，也可了解伤侧肾脏组织结构的破坏。

因肾脏损伤或行介入治疗后遗部分肾单位功能丧失则可视为该侧肾脏部分切除，评定为九级伤残。但是假如另外一侧的肾脏的代偿能力下降，是否应该综合考虑伤者的肾功能情况。

案例1中，被鉴定人（2001年出生）右肾挫裂伤伴出血行栓塞术后。左肾均值68.45，右肾均值15.56，总值84.01。排除自身疾病。目前右肾功能下降已达中度功能下降，左肾功能正常，整体肾功能达轻度功能下降。

案例2中，被鉴定人（1969年出生）右肾挫伤伴后腹膜血肿行栓塞术后，左肾均值48.06，右肾均值32.11，总值80.17。排除自身疾病，目前右肾功能轻度下降，左肾功能正常，整体肾功能下降达轻度功能下降。

案例3中，被鉴定人（1967年出生）左肾破裂行左肾脏切除术，左肾无，右肾均值53.36，总值53.36。排除自身疾病，目前右肾功能正常，整体肾功能下降达中度功能下降。

案例4中，被鉴定人（1953年出生）创伤性右肾周血肿行选择性右肾动脉栓塞术，左肾均值34.9，右肾均值20.2，总值55.11。排除自身疾病，目前右肾功能正常，整体肾功能下降达中度功能下降。

案例5中，被鉴定人（1978年出生）左肾挫伤，左肾周血肿行选择性左肾动脉栓塞术，左肾均值21.3，右肾均值48，总值69.3。排除自身疾病，目前右肾功能正常，整体肾功能下降达轻度功能下降。

4、讨论

肾功能下降是否只应考虑伤侧的功能？健侧肾脏的代偿功能是否应该考虑？因被鉴定人除自身疾病外，伤前很少有人会有检测肾功能，无法对比伤前伤后的肾功能下降的值。对个人整体而言，肾功能就是指双侧整体的功能。综上所述，案例1中，被鉴定人韦某某系交通事故致右肾挫裂伤伴出血等，目前遗留肾功能轻度下降致残程度按《人体损伤致残程度分级》相关标准评定为八级。案例2中，被鉴定人李某某因交通事故致肾挫伤伴后腹膜血肿，目前后遗肾功能轻度下降的致残程度按《人体损伤致残程度分级》标准评定为八级。案例3中，被鉴定人张某某因交通事故致左肾破裂，目前遗有左肾切除术后改变、肾功能中度下降的致残程度按《人体损伤致残程度分级》相关标准分别评定为六级。案例4中，被鉴定人（1953年出生）创伤性右肾周血肿，行右肾动脉栓塞术，目前肾功能中度下降的致残程度按《人体损伤致残程度分级》相关标准分别评定为六级。案例5中，被鉴定人（1978年出生）左肾挫伤，左肾周血肿行左肾动脉栓塞术，目前肾功能轻度下降的致残程度按《人体损伤致残程度分级》相关标准分别评定为八级。