成人危重症患者客观疼痛评估的研究进展

成人危重症患者客观疼痛评估的研究进展

顾若雯

陕西省人民医院   陕西西安 710075

摘要：疼痛作为ICU患者的常见问题之一，大部分患者在ICU期间经历了中到重度疼痛。合理有效的疼痛评估是疼痛管理的第一步。疼痛评估的金标准是患者的主诉，对于机械通气及其他原因需要镇静的ICU患者，常不能获得患者的主诉，对该类患者宜使用单维或多维的观察工具进行疼痛评估，即客观疼痛评估。

关键词：成年人；危重症；疼痛；评估

疼痛是危重症患者的主要应激源，也是患者最常见的主诉之一。国际疼痛研究学会（IASP）将疼痛定义为“与现存的或潜在的组织损伤有关的感觉上不愉快的体验”。研究发现，常规的医疗护理操作均会给ICU患者带来疼痛感受。疼痛及其应激反应会给机体带来伤害，处理不及时还会给ICU患者带来持续的生理、心理层面的负面影响。

1成人危重症患者客观疼痛评估工具

成人ICU患者的疼痛评估应使用分层法：首先应尽可能获得患者的主诉；在不能获得主诉时，应注意识别可能导致疼痛的病理生理状态及医疗护理操作；然后注意观察疼痛相关的行为，使用行为观察量表来评估；同时可以观察对患者比较了解的家属和照顾者提出的可能反映患者疼痛的行为。由于疾病治疗的需要，ICU患者常处于机械通气或镇静状态，对于这类患者进行疼痛评估时，常不能获得患者的主诉，宜使用客观疼痛评估工具。客观疼痛评估是指应用单维或多维的观察工具对患者进行疼痛评估。ICU患者客观疼痛评估工具包括行为疼痛量表（BPS）、重症疼痛观察工具（CPOT）、非语言成人疼痛评估量表（NVPS）、疼痛评估和干预符号法则（P．A．I．N）等。

2成人危重症患者客观疼痛评估工具的应用

2.1疼痛行为量表（BPS）

BPS是专为不能自述疼痛并且接受机械通气治疗的危重症患者所编制的疼痛评估量表，临床实践表明该量表具有良好的信效度。为使量表能更好的评估气管插管和非气管插管患者的疼痛情况，有学者对量表的内容进行了调整，量表中所及的３个条目具体为面部表情、上肢运动、通气顺应性（气管插管患者）或发声（非气管插管患者），此量表只有一个行为维度，总分为３～12分。采用BPS对术后监护病房的80名机械通气患者进行测量，在进行疼痛操作时患者的量表评分升高，并且BPS与语言等级量表具有较强正相关性（P＜0.01）。

2.2危重症患者疼痛观察工具（CPOT）

CPOT采用疼痛相关指标对患者进行疼痛评估，是一种操作较为简便的测量工具。该量表共４个条目，包括面部表情，体动，肌肉紧张（通过被动地弯曲和伸展来评估），呼吸机顺应性（气管插管患者）或发声（拔管后的患者），每项０～２分，总分０～８分。2013年国外发布的《重症监护病房患者镇痛镇静谵妄临床事件指南》将CPOT与BPS共同推荐为评价运动功能障完好但无法自述疼痛的术后或外伤（除脑损伤）ICU患者疼痛程度最有效且可靠的工具。将以上两种疼痛观察量表进行比较研究后认为，CPOT对患者疼痛的评估内容更为完整，较BPS增加了对患者肌张力的观察，该条目的作用为评估患者在感到疼痛时所做出的僵硬或抵抗反应。但是在具体应用后发现，部分ICU重症患者因昏迷而长期卧床，肌张力逐渐减退，只有当患者意识转醒时，肌张力才会逐渐恢复，因此该观察条目的内容的必要性及准确性有待商榷。与应用血流动力学指标进行镇痛调控的传统方法进行对比研究，无论从镇痛药的给药次数、药物输注速率，还是从护士及患者的满意度来看，CPOT评估方法都具有优势。并且具有操作简便、可连续检测的应用特点。COPT疼痛评分可准确检测出昏迷等状况下患者的疼痛情况，可在患者非清醒状态的情况下指导患者的镇痛治疗。多数心脏手术患者术后会经历中重度疼痛，且治疗和护理操作同样也会给内科ICU患者带来疼痛感受。另外，患者的疼痛感受还会因医疗机构整体、护士个体疼痛护理管理水平不同而存在差异。

2.3成人非语言疼痛评估工具（NVPS）

NVPS的雏形为儿童行为疼痛评估量表（FLACC），研究人员在该量表的基础上加入与生理功能相关的指标后形成了NVPS。NVPS的总分为０～１０分，共包含３个行为条目（面部表情、活动、身体姿势）和２个生理指标（生命体征（血压、心率和呼吸频率）、生理表现（皮肤、瞳孔反应、出汗、脸红、苍白）），临床上主要适用于评估语言沟通障碍或交流障碍患者的疼痛情况。以３２位烧伤患者为研究对象，分别在患者休息及进行疼痛操作时进行NVPS评分，结果发现NVPS的内部一致性信度为0.80，评定者间信度为0.59，区分效度及与数字等级量表的效标关联效度均较低，提示该量表不能很好地测量烧伤患者的疼痛强度。国内学者针对NVPS进行研究分析，发现其在用于评估存在交流障碍的ICU患者疼痛中的信效度、特异度与敏感度高，稳定性高，预测能力良好，且量表简明，易于使用。从以上２项研究可以发现，NVPS的适用范围及信效度可能受到种族、疾病类型等因素的影响，因此该量表在我国临床的应用与推广尚需大样本、多中心的、多病种的研究予以支持。

2.4严重痴呆患者疼痛评估表（PAINAD）

由于监护室具有相对封闭的环境特点，加之周围各类仪器设备的报警音，较易触发危重症患者的焦虑情绪，严重者甚至出现谵妄症状，导致认知障碍，即“监护室综合征”。研究表明，当疼痛评估工具被恰当使用时（如使用放大的字体，对有视力或听力障碍患者提供眼睛或听力器械的辅助，以及给予患者足够的反应时间），轻中度认知障碍或痴呆的患者仍可有效地对疼痛进行自我报告疼痛，但对于中度或重度认知障碍或痴呆的患者，自我报告型评估量表可能无法反应其真实的疼痛程度。

3小结

综上所述，临床研究中，应参考上述评价方法，结合实际工作情况，研制、汉化或选择合适的成人危重症患者客观疼痛评估工具，并针对性地培训一线医务人员，完善ICU患者疼痛评估及疼痛管理流程，改善患者的临床结局，进而整体提高ICU的医疗护理质量。

参考文献：

[1]张依文,黄维肖.我国ICU成人危重症患者疼痛评估工具的研究进展[J].科技资讯,2020,18(31):232-235.