COVID-19危重症患者HFNC、NIV中组合式俯卧位通气减压支撑垫研制及应用

COVID-19危重症患者HFNC、NIV中组合式俯卧位通气减压支撑垫研制及应用

马娟1, 吴梦娇2  ,杨荔枝*

宁夏回族自治区人民医院 院本部15病区（呼吸2病区）

[摘要]目的 自制组合式俯卧位通气减压支撑垫，探讨其在COVID-19危重症患者HFNC、NIV治疗中的应用效果。方法：组合式俯卧位通气减压支撑垫包括头部支撑垫，胸部支撑垫2个部分，选取2022年11月-2023年2月宁夏回族自治区某三甲医院呼吸科住院病人进行俯卧位通气治疗的32例患者，随机分为试验组和对照组各16例，试验组使用俯卧位通气减压支撑垫行俯卧位通气治疗，对照组采用一般方法将头部用软枕抬高，胸部用被子垫高的俯卧位通气方式。比较两组氧饱和度，俯卧位治疗时长，俯卧位舒适率，不良事件（管路打折阻塞、面罩漏气、压力性损伤）发生率的差异。结果 干预后，试验组氧饱和度（95±0.02）%，高于对照组氧饱和度（93±0.02）%（P＝0.049）；试验组俯卧位治疗时长为（7.56±1.75）h，高于对照组俯卧位治疗时长为（6.56±1.63）h（P=0.002）。试验组不良事件发生率（6±0.25）%明显低于对照组不良事件发生率（37.5±0.5）%（P=0.033）。结论 组合式俯卧位通气减压支撑垫能有效延长COVID-19危重症患者在HFNC、NIV治疗中俯卧位通气时间,改善肺通气治疗效果,降低不良事件发生率，有利于提升患者俯卧位通气治疗的依从性。

【关键词】 COVID-19危重症患者HFNC、NIV使用；俯卧位通气； 舒适度；护理

目前第十版新冠诊疗方案提出对于重型、危重型患者的呼吸支持治疗措施需给予经鼻高流量氧疗（HFNC） 或无创通气 (NIV)，并且接受 HFNC 或 NIV 治疗的患者无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气治疗，即意识清醒状态下佩戴无创呼吸机面罩或经鼻高流量氧疗同时行俯卧位通气；每天建议的俯卧位治疗时间需大于 12小时，可改善氧合情况，避免病情恶化转ICU治疗。[1]俯卧位通­气治疗原理是通过减少肺压迫和改善肺灌注来实现，俯卧位通气状态使患者在仰卧位时塌陷的肺泡得以开放，从而使肺通气功能和氧合得到善。[2]患者应尽早开始俯卧位通气治疗，最佳时机在ARDS 发生后36–48小时内开始实施，并保持18–20小时。[3]患者在佩戴无创呼吸机面罩或经鼻高流量吸氧状态时体位改变，尤其要关注管路的放置。患者在 HFNC 或 NIV 治疗期间，通过集中时间进食、口服给药，并在清除痰液后、胃排空后再佩戴无创呼吸机面罩实施俯卧位通气治疗，经鼻高流量吸氧状态患者对进食时间无要求，但需要考虑胃排空后再行俯卧位通气治疗。目前在临床上无佩戴呼吸机面罩或者经鼻高流量吸氧专用俯卧位支撑垫，仅仅是将枕头或者被子置于患者的头部、胸部，但是患者佩戴面罩后头部需要很大支持空间，颈椎、前胸等部位悬空，头部压力无法得到支撑，如果佩戴面罩，面部侧躺时颜面部受到挤压，面罩无法与皮肤完整贴合，易出现漏气，影响呼吸机治疗效果，缺氧使得患者舒适感降低，频繁挪动体位，易引发管路弯曲打折、阻塞、漏气等不良事件，无效通气时间增长，患者血氧饱和度降低出现缺氧、喘息气短加重，体位不耐受，进而缩短俯卧位持续时间，影响治疗效果。因此新研发专用组合式卧位通气减压支撑垫，可有效支撑头部、胸部，使无创呼吸面罩、经鼻高流量管路得到妥善放置，避免因患者体位改变引起管路的受压与阻塞，支撑垫的记忆回弹功能，减轻了患者颜面部、胸部持续受压，显著提升患者俯卧位通气治疗时的舒适感，避免面部压力性损伤的发生，又改善了氧疗效果，延长俯卧位通气时间，提高肺通气功能。

图1：

图2

1 组合式俯卧位通气垫减压支撑垫的设计

俯卧位通气减压支撑垫由特制形状的记忆海绵+固定支架制作而成，包括头垫+支架组合、胸垫2个部分，见图1。 ①头垫+支架目的是要让头部面罩有支持空间，头垫支架高度25cm,由上方特制C型减压垫子+C型镂空铁架构成，上层记忆海绵材料，能缓冲俯卧位时面部压力，下C型铁架镂空设计方便无创呼吸机管、经鼻吸氧管路通过，目的是避免管路受压阻塞。C型头垫能有效支撑面部，镂空处用于放置突出于面部的无创呼吸机面罩（见图1），避免面部受压，压力性损伤的发生，对于使用经鼻高流量吸氧的患者，鼻氧管路也可从此处穿过（见图2）管路连接呼吸机、高流量湿化机（见图2），使得鼻吸氧管路、呼吸机管路打有空间放置，避免管路打折、阻塞。 确保患者在使用鼻HFNC 或NIV治疗时同时实施俯卧位通气的用氧安全得到保障；②胸垫用于抬高患者胸部,高度25cm，便于固定患者体位，头垫、胸垫高度一致，可使头、颈、肩部在同一水平，缓解后颈部支撑压力，并且胸垫的外形斜坡设计，材质也为记忆海绵，它能够根据每位患者不同的体态发生体形改变，并且该海绵具有开放的物理结构，空气能够在其中流通散热性能好， 提高俯卧位躯体的舒适感，并且患者俯卧位通气时，随呼吸运动，胸廓起伏，记忆海绵的慢回弹功能减轻胸部呼吸活动的疲劳感，同时预防躯体皮肤压力性损伤的发生。

2临床应用及效果评价

2.1 应用范围

采用随机抽样法，选取2022年11月一2023年2月

在宁夏回族自治区某三级甲等医院呼吸内科病房实行俯卧位通气治疗的32例患者作为应用对象。纳入和排除标准:①病情进展迅速，使用 HFNC 或 NIV 患者;②患者意识清醒，持续心电监测SPO2;③年龄大于18周岁;排除标准:①脊柱不稳定骨折或有类风湿性关节炎、面部和骨盆骨折患者;②意识不清患者或躁动的患者;③头面部位有烧伤，还未愈合、留置胸腔闭式引流管、存在开放性伤口的患者；④怀孕妇女、颅内压升高患者；胸、腹部手术，气管插管和大量咯血患者。[4]对入院实验分组：患者按照随机数字表法分为实验组和对照组。

2.2 应用方法

医生评估患者病情后，开据俯卧位通气治疗医嘱。试验组采用组合式俯卧位通气垫减压支撑垫实施俯卧位通气治疗。具体方法如下：责任护士评估患者胃排空后、清除痰液后，确保无创呼吸机面罩、经鼻高流量吸氧管路通常，无阻塞、面罩无漏气后，对患者实施俯卧位治疗，全程协助患者改变体位，将患者头、胸部垫减压支撑垫，呼吸机管路、经鼻高流量管路穿过通道链接呼吸机或者高流量湿化仪。对照组采用一般俯卧位治疗方式。[5]即用软枕将患者头部抬高10-15 cm，将胸部抬高20 cm，避免高流量管路受压、无创呼吸机面罩移位;俯卧位通气治疗过程中，在患者体位耐受的情况下，­每2小时指导患者进行一次“游泳姿势”的手臂交替，改变体位。[6]无创呼吸机使用ST模式，潮气量5-8ml/kg,吸入氧浓度根据患者病情调节;高流量鼻吸氧：温度34-37°,流速45-60L/min之间，吸入氧浓度根据患者病情调节，如病人发生病情变化或者治疗改善，由医师下达医嘱，停止俯卧位通气治疗。

2.3 评价指标及资料收集方法

科室对全员护士进行俯卧位通气治疗培训，统一评价指标和判断标准、，并选出2名护士作为俯卧位通气治疗质量控制员，确保各班次患者行俯卧位治疗时，有护士指导，避免不良事件发生，每天有质控员在岗，对俯卧位治疗进行质控，并进行资料收集。

评价指标如下。①氧饱和度情况：在患者俯卧位通气治疗前、治疗后进行监测。②俯卧位治疗总时长：记录患者每次俯卧位通气治疗时长及治疗次数，比较总治疗时长。③俯卧位舒适率:参照NRS疼痛评估尺，科室自行设计患者俯卧位舒适度评估尺，内容包括非常不舒服，不舒适，一般，舒适，非常舒适，共5个等级，俯卧位通气结束后，由患者根据自己的感受进行选择，俯卧位舒适率＝舒适+非常舒适的患者例数/该组患者总例数。④不良事件发生率：不良事件包括压力性损伤、管路打折阻塞，面罩漏气等影响患者氧疗的因素，计算公式为不良事件发生率（%)=发生不良事件的患者例数/俯卧位通气治疗患者总例数×100%。

2.4 统计学方法

采用SPSS 26.0语言统计软件进行数据统计分析，计数资料用例、百分比表示；计量资料采用均数、标准差表示,组间比较采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.5 效果评价

2.5.1 两组一般资料比较（表1）

表1  两组一般资料比较

2.5.2 两组氧合情况比较 两组俯卧位通气治疗前，血氧饱和度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；俯卧位通气治疗后比较，试验组氧饱和度（95±0.02）%，高于对照组氧饱和度（93±0.02）%（P＝0.049）差异均具有统计学意义 (P<0.05)，见表2。

表2 两组氧合情况比较

2.5.3 两组俯卧位治疗时长比较

试验组治疗时长为（7.56±1.75）h，高于对照组为 （6.56±1.63）h,两组比较，差异具有统计学差异(P<0.05)，但和指南要求大于12小时仍有差距，俯卧位时间不足，这与危重、重型患者治疗有关，患者清醒状态下需口服给药、进食、雾化吸入等一系列治疗，排除胃排空时间，白天可俯卧位时间有限，夜间俯卧位又因患者睡眠型态紊乱而受影响。俯卧位时间虽然缩短，但是专用俯卧位减压支撑垫的使用明显改善氧合，证明是有效的。

2.5.4 两组不良事件发生率比较 试验组1例（6±0.25)%，明显低于对照组发生6例（37.5±0.5）%（P=0.033）两组比较,差异具有统计学意义(P<0.05);

2.5.5 两组俯卧位舒适率的比较 试验组14例（0.875±0.331）%，明显高于对照组2例（0.25±0.433）%（P=0.004）两组比较差异具有统计学意义（P<0.05)。

3小结

一般俯卧位通气法对于在COVID-19危重症患者HFNC、NIV治疗中使用效果不佳，因为患者佩戴面罩后头部需要很大支撑空间，颈椎、前胸等部位悬空，头部压力无法得到支撑， 患者需要频繁挪动体位，又易引发管路弯曲打折、阻塞、漏气等不良事件发生。组合式俯卧位减压支撑垫的临床使用，显著降低了俯卧位不良事件发生率，提升患者舒适度，提高俯卧位依从性，并且延长俯卧位通气治疗时间，改善肺通气治疗效果，减压支撑垫材料为记忆海绵垫，它的回弹力、稳定性好并且减压支撑垫制作成本低，可消毒后循环使用，防止院内交叉感染发生。本研究设计的组合式俯卧位减压通气垫仅在综合性医院的1个护理单元进行应用，由于样本量较少，其弊端可能尚未显现,今后需扩大样本量,进一步探讨其临床适用范围。

参考文献

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作者简介：

1.马娟，(1983.10-)，籍贯:宁夏、满族，研究方向：护理技术与方法，本科，从事呼吸内科护理工作15年，宁夏回族自治区人民医院院本部15病区主管护师，邮编750002.

2.通讯作者:杨荔枝，(1982.03-)籍贯:宁夏、汉族，研究方向：护理技术与方法，本科，从事呼吸内科护理工作20年，宁夏回族自治区人民医院院本部15病区主管护师，750002.