宫颈低级别鳞状上皮内病变宫颈锥切术后病

宫颈低级别鳞状上皮内病变宫颈锥切术后病

刘林梅

恩施州建始县妇幼保健院 445300

摘要：宫颈低级别鳞状上皮内病变（Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL）是与宫颈癌密切相关的一组子宫颈上皮内病变，因此，对LSIL进行治疗，可以使子宫颈癌的发病率明显下降。非妊娠期LSIL优先选择宫颈切除性手术治疗方式，包括子宫颈环形电切术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP）和宫颈冷刀锥切术（coldknifeconization,CKC）。

关键词：宫颈；低级别鳞状上皮；病变宫颈；锥切术后病

引言

据相关报道，通过手术治疗后，仍有5%～25%的患者提示切缘阳性，它不仅是SIL复发的主要原因，而且进展到宫颈癌的风险比一般人群高5倍。然而，既往针对LSIL患者CKC术后切缘阳性的相关研究较少，因此本研究拟通过对LSIL患者CKC术后切缘阳性病例进行回顾性分析，探讨相关危险因素，现将结果汇报如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2020年1月—2021年10月收治且行手术治疗的LSIL患者203例作为研究对象，要求符合经阴道镜下活检术确诊为LSIL、具备CKC指征且首次手术治疗，排除有手术禁忌症和生殖道感染未经治愈者。共纳入LSIL患者203例，均为女性，年龄18～79岁、平均(39±11)岁。所有研究对象知情同意并签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1收集临床资料

记录LSIL患者年龄、孕次、术前是否感染人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)16型或18型、转化区、术前活检点数、活检累及腺体情况、术前活检宫颈上皮内瘤样病变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)病理等级及术中锥切宽度、高度等资料。

1.2.2手术方案及切缘阳性判断

手术均由同一级别医生行CKC治疗。手术范围由术前阴道镜结果、术中宫颈碘试验情况及是否有生育要求等3个标准制定。手术步骤如下:(1)静脉或者硬膜外麻醉、消毒铺巾、金属导尿管导尿;(2)再次消毒外阴、阴道，阴道拉钩充分暴露宫颈，5%卢戈氏碘溶液涂抹宫颈后观察不着色区域;(3)稀释肾上腺盐水宫颈注射;(4)冷刀在宫颈不着色区域外侧3mm以上处环切1周做“锥底”，向上向内切向宫颈管做“锥体”;(5)切下标本，12点做标记;(6)扩宫棒逐号扩宫，可吸收线缝合残余宫颈，宫颈管部放置碘伏纱条;(7)留置导尿;(8)抗生素预防感染。标本予甲醛溶液固定后常规交病理科，结果由2名病理科医师共同判读。规定标本切缘见病变或鳞状上皮内病变距离切缘＜1mm为切缘阳性。

1.3统计学分析

应用SPSS26.0统计学软件处理数据。定量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验，分类资料组间比较用卡方检验或Fisher精确检验，多因素分析采用多元logistic回归;P＜0.05为差异有统计学意义。

2讨论

宫颈鳞状上皮内病变疾病发生率受到多种因素影响，例如吸烟、性生活、机体免疫抑制、HPV感染等因素都会导致该疾病发生[8]。随着病情的不断进展，该疾病会发展成宫颈癌。根据报道全球宫颈癌新发病例不断增多，在总数中已经占据12%，死亡病例超过3万，在全球死亡病例中占比达到11%。当前，针对宫颈鳞状上皮内病变疾病的治疗一般采用保守治疗方式，常用破坏疗法，也就是通过物理方式对宫颈表面组织进行破坏，例如冷冻、激光汽化、电凝等都是常用的保守治疗方法，另外采用、切除治疗方法，例如阴道镜下宫颈环状电切术、冷刀锥切术、激光锥切术等切除治疗方法，其中常用宫颈环状电切术和冷到锥切术，应用效果也比较好，相对来说破坏疗法无法提供病理样本对于疾病确诊有所影响。对于宫颈低级别鳞状上皮内病变患者而言，采用阴道镜下宫颈环形电切术治疗方法效果更为突出。

综上所述，宫颈低级别鳞状上皮内病变患者在接受阴道镜下宫颈环形电刀切除术治疗后的效果明确，术后创口更小，创面恢复效果也更好，术后风险发生率更低，可以促进患者术后康复，值得临床推广应用。引起病理学降级的原因很多，寻找可能的影响因素，从而尽可能避免过度诊疗是医生和患者的共同目标。既往研究认为，病变面积小、锥切时LSIL未被切除、活检-锥切间隔时间长、剩余病变自发消退、活检病理CIN2、活检时病毒载量低、未产、细胞学结果低级别和阴道镜检查评估为低级别病变等是发生病理学降级的预测因素。人工流产次数多，人工流产会引起子宫颈创伤，导致移行带鳞状上皮生化，削弱机体对HPV的抵抗作用。人工流产次数较多会对鳞柱交界转化区形成一定的刺激，子宫颈上皮细胞在不断的损伤、修复过程中还会增加HPV的入侵风险。因此临床医师应加强对广大女性人工流产、HPV和子宫颈癌知识的宣教，使其认识到人工流产的危害，同时介绍多种避孕方式，提高避孕有效率，尽可能减少人工流产次数，降低HPV感染率，保障身体健康。本研究结果显示，活检-锥切间隔时间长、年轻、病变未累及腺体的患者锥切术后发生病理学降级的可能性显著增加，可能因为活检-锥切间隔时间越长，残留病变自发消退的可能性越大，本研究结果与既往报道基本一致。本研究首次提出年轻、病变未累及腺体是病理学降级的主要影响因素，分析原因可能为年轻的患者免疫力强，残余病变自发消退的可能性较大。病变未累及腺体，提示病变可能位置较表浅，活检时已将其完全去除。因此，对于年轻的患者，如果锥切与活检间隔时间长，建议锥切前重新阴道镜下评估病变的位置及严重程度。此外，本研究的随访数据显示，锥切后病理降级的患者中，术后4~6个月复查均未见CIN2~3持续存在，提示由于患者LSIL组织未被切除的而导致病理学差异的可能性不大。此外，与既往这些研究结果不同，本研究结果显示，细胞学结果低级别、阴道镜检查评估为低级别病变和阴道镜指导下活检结果为CIN2的患者，术后发生病理学降级的概率没有显著性降低。既往研究认为，组织学p16/Ki-67双染的阳性率与病变程度大致呈正比，p16和Ki67是上皮内病变的预测因子，发展为侵袭性病变的可能性较大。甚至有学者提出，p16染色阳性的CIN2~3患者LEEP后病理学降级的可能性降低。本研究为回顾性研究，未对标志物进行常规检查，缺乏有关HPV载量检测结果的数据，也未对锥切标本全部取材等。此外，本研究中转化区暴露不充分的患者可能会导致病变面积测量的准确性降低，从而影响研究结果的可靠性，下一步需要进行大样本、多中心的前瞻性研究进一步明确发生病理学降级的影响因素。

结语

由于本研究纳入病例数较少，结果可能出现一定的偏倚，需要进一步通过大数据、多中心的研究来明确影响LSIL病理升级的危险因素，从而更好地对LSIL患者进行管理。同时针对初次宫颈锥切术后切缘阳性患者，可根据患者个体情况选择随访观察、补充手术治疗等治疗方案;对于术后病理升级的患者，建议补充手术治疗;对于术前HPV16/18型感染的患者，为增加监测、随访的临床价值，可增加细胞增殖标志物的检测。

参考文献

[1]赵书君,任红艳,李红雨,等.活检和宫颈锥切术病理结果比较的meta分析[J].河南医学研究,2020,29(32).

[2]胡瑞.宫颈低级别病变患者术后病理升级的因素分析[D].郑州大学,2019.

[3]闫小龙,井明霞,张眉,等.低度宫颈鳞状上皮内病变自然史的系统评价[J].中华肿瘤防治杂志,2016,23(19)