六味地黄丸治疗口苦验案2则

六味地黄丸治疗口苦验案2则

谢晓容

（双流区东升社区卫生服务中心）

摘要：探讨口苦的中医药治疗，总结以六味地黄丸治疗口苦的经验。

关键词：口苦；六味地黄丸；病案

口苦指患者未进食苦味食物或药物而自觉口中有苦味的症状。临床以口苦为主诉的病例主要包括持续性口苦和晨起口苦两类。传统中医理论对于口苦多从肝胆、脾胃论治，病机多为湿热弥漫三焦，热邪犯脾胃、肝胆，心火上炎引起口中泛苦。临床中，部分肾阴虚导致的口苦，以六味地黄丸为基础方，随证加味用于治疗口苦，其效显著，兹举验案2则如下。

1. 验案举例
   1. 案例1

刘某某，女性，65岁，2022-6-8初诊

   口苦2年，伴口干，夜间明显，失眠多梦，余无明显不适，曾服用龙胆泻肝丸、上清丸等均无明显疗效，既往患有糖尿病、高血压。现口苦口干，夜间明显，舌略红苔薄，脉细。处方：熟地20g，山药15g，山茱萸15g，泽泻15g，茯苓15g，丹皮15g，玄参10g，地骨皮10g，怀牛膝10g，龙骨10g，牡蛎10g，炙甘草10g。上方共5剂，每日1剂，水煎分早中晚3次服。2022-6-14回访时自诉口苦症状已消失。

按语：患者年事偏高，既往患有糖尿病、高血压，属于肝肾不足、阴虚火旺之体，故见长期口苦、失眠多梦，此口苦属于肾阴不足、相火妄动、虚火上逆所致，此乃本虚之口苦。  治疗则当标本兼顾。方中重用熟地，甘温味厚，滋阴补血，益精填髓。肝肾同源，补肾必要养肝，以防子盗母气，用山茱萸酸温，补肾养肝血，兼可固肾涩精，可防精血的流失，增强热地补肝肾,助封藏之功:先天之精,需要后天之充养,故用山药甘平，健脾益精固肾，以上二味合用以培本为主，尤其着重滋补肾阻。肾为水脏，主气化，由于肾阴亏虚，常导致虚火上炎，而肾冲不降，故配伍泽泻淡渗入肾，宣泄肾浊，以泻助补，并且可以制约熟地的滋腻碍胃之弊:茯苓甘淡入脾,淡渗利湿，助山药益脾。阴血不足则生内热，伏热内扰，复耗明血,故丹皮、玄参清血中之伏热，以防耗伤阴血，并可制约山茱萸之温性。龙骨、牡蛎益肾填精潜阳；牛膝引火归源，甘草调和诸药。 全方滋阴益肾，本虚、标实之口苦同治，则困扰患者多年之口苦当除。

1.2  案例2

谭某某，男性，73岁，2022-8-12初诊

患者自述口苦2月，口咸、口黏，白天症状也明显，饮水后无明显改善，伴腰酸、耳鸣，未进行任何治疗。现口苦明显，耳鸣明显，舌红少津、脉细数。处方：熟地20g，山药15g，山茱萸15g，泽泻15g，茯苓15g，丹皮15g，知母10g，黄柏10g，怀牛膝10g，龙骨10g，牡蛎10g，炙甘草10g。上方共5剂，每日1剂，水煎分早中晚3次服。2022-8-17回访时自诉口苦症状已消失。

按语：口苦而咸，腰酸、耳鸣舌红少津、脉细数，辩证为肾阴虚证。肾为水火之宅，若年高虚劳引起肾阴虚衰，阴不制阳，火不归原，虚火上泛，则口中见苦咸之味。治当滋阴补肾。方用六味地黄丸滋肾、肝、脾之阴，以滋肾阴为主，是谓“三补”；泽泻利湿浊，牡丹皮泄相火，茯苓渗脾湿，是谓“三泻”；知母、黄柏降相火，泻肾火，龙骨、牡蛎益肾填精潜阳；牛膝引火归源，甘草调和诸药。 全方滋阴益肾，解肾虚口苦之扰。

2. 讨论

   口苦者，多见于肝失条达，肝气不疏，肝胆之火上炎，或者气郁化火，痰火郁蒸。 故《内经》称为“胆瘅”。 常谓：“此人数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦”，“胆气热则胆泄口苦，筋膜干”。 临证治疗一般用清法，常用方如龙胆泻肝汤，中成药有黄连上清丸和消炎利胆片等。 事实上，《黄帝内经》中早已记载肾虚导致的口苦，《素问·评热病论》记载：“真气上逆，故口苦舌干。”此外，《吴医汇讲·虚劳论》认为口苦是虚劳在心之表现：“（虚劳）其为病也，在肾，则为腰、脊、腿酸……为梦泄遗精，为耳中鸣，为足心热。在心，则为惊悸怔忡……为口苦舌干，或口舌糜烂。”综上所述，肾虚与口苦关系密切。 口苦并非仅由于肝胆疾病引起，病位不仅局限于肝胆和脾胃，除常见的脾虚湿热、肝胆湿热外，也可由肾虚所致。从肾虚论治口苦，看似违背热证疗寒、若虚就实的客观规律，与多数医者所沿用的传统医学理念有悖。 其实，根据中医的辨证施治原则，疾病发生的机制各不相同，同一种症状可由不同的病因引起。 传统中医对口苦论治的主流是基于脾胃、肝胆；对多数

医家而言，由于墨守成规，往往会忽视其他情况诱发口苦形成的可能性，其施治往往没有良好的效果。

古代医家提到，口苦不仅局限于少阳不和，还可见于肾阴不足。 《伤寒论》 中口苦首见于少阳病篇“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”文中提及“但见一证便是，不必悉俱”，故临床中大多数医家认为口苦是少阳病主症，但实非张仲景本意。 《景岳全书·口舌》记载：“口苦口酸等证，在《原病式》则皆指为热，谓肝热则口酸，心热则口苦，脾热则口甘，肺热则口辛，肾热则口咸，或口淡者亦胃热也。 若据此说，则凡以口之五味悉属火证，绝无虚寒之病矣，岂不谬哉？如口苦者，未必悉由心火，口淡者陈沛霖等：肾虚所致口苦论治

未心尽因胃热。 盖凡以思虑劳倦，色欲过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之证，此其咎不在心脾，则在肝肾，心脾虚则肝胆邪溢而为苦，肝肾虚则真阴不足而为燥。”张景岳在书中明确提及口苦非独火证引起，亦可由于真阴不足所致。 《景岳全书·卷之六十四春集·外科钤古方》提到：“（清心莲子饮）治膀胱阴虚湿热，玉茎肿痛，或茎窍涩滞，口苦咽干，小便色赤，或白浊，夜安静而昼发热。”文中“口苦咽干”是由于膀胱阴虚湿热所致，足太阳膀胱经之气源自肾气，肾气不足，膀胱不能为之使，“肾开窍于二阴”，肾乃作强之官，肾精充盛则身体强壮精力旺盛，膀胱乃州都之官，主贮藏水液和排尿，二者互为阴阳，肾与膀胱相通，膀胱的气化功能依赖于肾气的蒸腾，因此，肾虚常会引起膀胱的气化失司，引起尿量、排尿次数及排尿时间的改变，膀胱的病变确有虚实，该案中阴虚指肾阴虚，肾精亏虚，阴液不足，出现阴不敛阳，或是阴阳不平衡，阳气的相对偏盛，热伏膀胱，热灼阴茎，出现涩痛；因肾阴不足，致水不制火，热灼上焦，出现口苦咽干。如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》记载：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也，意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不欲闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤”。百合病中提及口苦，亦见默默不欲饮食、寒热无常，但后文中并未提及少阳病，用药未选择柴胡、黄芩等清解少阳或清热泻火药物，相反选用百合、鸡子黄、生地黄、天花粉、牡蛎等具有滋补肾阴之药，可见口苦病机并非局限于少阳不和，亦可见肾阴不足。

六味地黄丸出自北宋钱颐所著《小儿药证之诀》，方药来源于张仲景《金匮要略》中的八味肾气丸。八味肾气丸原是治疗肾气虚证，尤其是肾阳虚证的基本方剂。北宋钱颐对其进行了改良，成为治疗肾阴虚证的基本方剂。处方由地黄、山茱萸、牡丹皮、薯蓣、茯苓、泽泻组成。具有滋阴补肾的功效，也是滋阴补肾的基本方剂。虽然产生“阴火”的具体表现有所不同，在此案中口苦确由肾阴虚所致，若单纯以柴胡、黄芩、白芍等清热除烦之剂治疗，恐疗效不佳，遂加用六味地黄丸加减。《医学衷中参西录》中提到：“下焦真阴虚损，元阳无所系恋而浮越者……或口苦舌干，或喘嗽连连。六味地黄丸滋阴补肾之功，正是针对“阴火”的根本病因而设，可谓致病秋本，药到病除。