小儿外科胃管的使用和管理

小儿外科胃管的使用和管理

付颖君【1】【2】   ,毛晓慧【1】【2】

1四川大学华西第二医院小儿外科护理单元／四川大学华西护理学院

 2出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610000

通讯作者：廖琴【1】【2】，1997年出生，硕士研究生

四川大学华西第二医院小儿外科

胃管的安置被认为是安全的临床操作，这些胃管用于管喂，胃肠减压，给药等[1]。但是不正确的胃管放置存在风险。安全问题包括胃管错误的进入肺、小肠或者食管而引起吸入性肺炎、误吸、胃穿孔等，其中胃管错误的置入肺是最危险的，会导致死亡风险增加[2]由于这些潜在的不良事件，患儿回到外科病房后胃管的安全使用尤为重要。尽管胃管的安置和护理程序在临床上是常规操作，但是缺乏标准的使用方法指导护理。胃管使用安全性的一些重要方面包括测量胃管插入长度、评估胃管尖端放置以及评估胃管是否在胃内的时机。本文将对目前国内外小儿外科胃管的使用方法进行综述，并试图制定出一套胃管的使用和管理标准流程，以确保术后安置胃管患儿的医疗安全。

1胃管使用安全性使用要点

1.1胃管插入长度

胃管放置错误的发生非常频繁：研究表明，儿童胃管位置错误率为20.9%～43.5%[3]。如果胃管尖端位于呼吸道、食道或幽门处，则胃管的位置不正确(Khilnani, 2007) [4]。传统体表测量法即“鼻尖-耳垂-剑突法”（nose-ear-xiphoid, NEX），研究发现，NEX法预测的长度易导致胃管置入过浅，增加误吸的风险[5]。基于上述研究，NEX不应再作为胃管管在儿童体内放置的插入长度预测方法，多项研究证实其它方法优于NEX。改良的方法包括鼻-耳-剑突-脐的中点nose-ear-mid-umbilicus(NEMU) [6]。此外，与年龄相关、基于身高和年龄公式(ARHB)，图表法等方法也取得一定的成功。在最新一项比较预测1个月至17岁儿童胃管插入长度的研究中，研究结果显示，NEMU和ARHB作为儿童胃管插入长度预测指标，在统计学上都优于NEX [7]。该实验的局限性在于缺乏检测ARHB和NEMU之间差异的能力。美国Klasner等（2004）[8]通过图表法推算出儿童的胃管插入长度与身高关系的计算公式计算出胃管的长度=6.7+[0.226height(cm)]，该文表示发现使用该方法优于NEMU。国内程云仙，马萍等依据图表法与NEX比较，使胃管插入长度计算更精确、更安全，可明显减少并发症的发生[9]。由于ARHB，图表法缺乏多样本的研究，其准确性待进一步提升。

1.2评估胃管尖端放置

听诊法，气泡法和抽吸法是国内临床常用的胃管位置检测方法。然而，多项研究表明，单一的使用上述方法是不可靠的。听诊法通过空针注入空气所发出的声音可以传递到上腹部，而不能辨别气过水声是否来肺、食道或胃中。而且该方法常受到肠鸣音，磨擦音等，所以听诊法并不可靠[10]。气泡法是将胃管末端置于水中查看气泡，有气体逸出，并不一定表示胃管在气管内，如胃胀气患者插入胃管后就有气泡逸出。另一方面，当胃管尖端靠近胃壁或者胃管尖端位于支气管被痰液堵塞，往往无气泡逸出[11]。因此，气泡法不是确定胃管位置的有效、可靠的方法。抽吸法是使用注射器抽取胃分泌物用于可视化检查。虽然大量的抽吸物有助于胃管在胃内的判断。但是无法抽出胃液并不能判断胃管尖端是否在胃内。例如长时间禁食导致胃内容物过少，在术中置入胃管插入过浅或者胃管发生堵管[12]。放射线仍然是金标准，然而，由于相关的成本、延迟喂养和辐射暴露等缺点无法常规的运用于临床[13]。文献中有很多关于最好的讨论确保胃管正确放置的操作规程。文献中建议确定管饲饲管正确定位的几种技术包括检查抽吸物的PH值、胰蛋白酶、胃蛋白酶或胆红素，以及评估胃抽吸物的颜色。然而，遗憾的是，在成年人中只测量pH值和胆红素已经被发现是准确的[1]。儿童中多项研究表明，从胃管获得的胃抽吸物中获得的pH≤5.5是胃管正确放置在胃中的可靠指标[14]。使用胃抽吸物pH测量来确定胃管位置时要考虑的一个问题是使用组胺，受体拮抗剂，质子泵抑制剂对PH值得影响。这些药物会降低胃酸度，并可能导致pH值升高，从而引起对管错位的担忧。然而，文献尚未证实使用这些药物会对胃抽吸物pH测量值产生差异[15]。要获得准确的pH测量值，必须保证正确的胃液抽吸。如果胃管尖端进入食管，抽吸物PH值会因为胃食管反流而造成误差。相似地，NGT向远端迁移至幽门导致难以获得胃样本以测试pH值。尽管使用pH测量进行胃管管尖验证是最好的循证方法，但仍有一些需要考虑。令人遗憾的是，这种做法在国内外均不是常规操作。其它的方法如二氧化碳图计法，是通过二氧化碳检测仪及二氧化碳比色卡检测误置于气道的胃管。Ellett等人[16]证明了使用二氧化碳描记法放置胃管的正确度为100%，虽然不是所有的胃管都在胃内，13个胃管的尖端位于食道内，2例尖端超出幽门括约肌。其它研究表明，此方法无法区分食管、胃或肠道位置的差异。不建议为确定胃管正确位置的独立方法。Powers等人在他们使用电磁装置证明研究中

[17]儿童胃管正确位置成功率高达100%。尽管儿童只是这项大型研究的一小部分(9.2%)。然而，在儿科患者中成功放置胃管的研究有限。文献报告了在超声引导下鼻胃管的放置的经验。该研究对象为12名患儿组成，并且鼻胃管尖端在所有病例中均成功地在食道和胃贲门处可视化，这表明超声有可能成为儿科急诊中插入方法的有用替代方法[18]。在一项纳入对象为21名1至18岁的患儿样本中，研究结果显示床边超声检查是一种有效且敏感的诊断程序，可用于确认儿童患者胃管的正确位置[19]。但是研究的局限性为样本量太小。

1.3评估胃管是否在胃内的时机

胃管定位在胃内是实施管饲的前提和基础。我们常常选择在首次鼻胃管置管后和管饲饮食前胃管定位，确定胃管在胃内再行管饲操作，均符合国内外的操作指南标准[20]，这是严格遵循留置胃管技术操作规范。但由于小儿外科的胃管安置往往在手术室完成，且医生均在盲目的情况下安置胃管，所以胃管的首次定位时间应该在患儿术后回病房交接班时，更能保障患儿及医务工作者的安全。

2小结

如前所述，我们当前的许多实践都是鉴于非循证的传统方法。然而，这些方法被证实是不完全可靠的。由于胃管的使用是小儿外科的一种常规的操作，很可能临床医护人员没有考虑到与留置胃管相关的潜在的严重后果。我们所实践的胃管的放置和护理与指南仍有一定的差异。鉴于上述原因，作者建议小儿外科的胃管使用和管理标准如下：

1)胃管的置入深度。鼻至耳至剑状骨(NEX)插入量测法深度应该不再使用，其他几种方法测定插入深度已被证明是更准确的。

2)验证胃管在胃内的方法。现在的文献证实这包括测试抽吸物pH值和胃管的长度，如果胃管长度发生改变，无法抽吸获得或者PH显示胃管位置有问题，应用X光确认胃管正确位置。

3)评估胃管是否在胃内的时机的选择：间断喂养应该在首次置管和每次管喂前。除此之外，小儿外科病房的胃管确认应提前在交接班时，以最大限度保证临床安全。

综上，胃管的使用是小儿外科病房常规程序且可能带来巨大的安全隐患。临床上也缺乏标准的护理程序以减少留置胃管带来的并发症。小儿外科胃管的使用和管理的标准制定用以减少留置胃管的使用风险，以提供安全、有效、循证的护理。

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