叙事医学对晚期癌症患者抑郁情绪及死亡认知态度的影响

叙事医学对晚期癌症患者抑郁情绪及死亡认知态度的影响

许银苹, 周理慰通讯作者 ,彭爱君

上海市金山区众仁老年护理医院 老年内科 201501

摘要：目的 研究叙事医学对晚期癌症患者抑郁情绪及死亡认知态度的影响，探索晚期肿瘤患者多元化服务的安宁疗护措施。方法 收集2019年01月-2021年01月住院晚期癌症患者52例，按照患者（或家属）首诊意愿，接受叙事医学为研究组32例和不接受叙事医学为对照组20例。对照组采用常规临终照护，包括口腔及会阴护理、缓解疼痛、进食困难及呼吸困难管理、心理支持；研究组在此基础上加用叙事医学干预，通过叙事能力进行医患沟通。比较两组患者抑郁情绪及死亡认知态度。结果 干预1周后，研究组抑郁情绪GDS-15为6.72±2.11，对照组8.15±1.94；研究组死亡恐惧和死亡逃避发生9例占28.13%、中性接受、趋近接受和逃离接受共23例占71.87%；对照组死亡恐惧和死亡逃避发生12例占60.00%、中性接受、趋近接受和逃离接受共8例占40.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 叙事医学能有效降低晚期肿瘤患者的抑郁情绪，帮助他们减轻对死亡的恐惧，正确认识死亡，以保持晚期癌症患者的舒适和尊严。

关键词：叙事医学；晚期癌症；抑郁情绪；死亡认知态度

The influence of narrative medicine on depression and death perception in patients with advanced cancer

Peng aijun,Xu yinpin.
Department of Geriatrics,Zhongren Senior Care Hospital,Jinshan District,Shanghai 201501,China

*Corresponding author:Xu yinpin,Email:490681913@qq.com

[ABSTRACT] Objective:Study the influence of narrative medicine on depression and death cognitive attitudes in patients with advanced cancer,and explore the peaceful treatment measures for a variety of services for advanced cancer patients.Methods:Collect 52 patients with advanced cancer who were hospitalized from January 2019 to January 2021.According to the willingness of the patient(or family member) to first see,32 cases of narrative medicine were accepted as research group and 20 cases were not accepted as control group.The control group used routine terminal care,including oral and perineal care,pain relief,eating difficulties and respiratory difficulties management,psychological support.On this basis,the research team used narrative medical intervention to communicate with doctors and patients through narrative ability.Compare the depression and death cognitive attitudes of the two groups of patients.Results:One week after the intervention,depression GDS-15 in the study group was 6.72±2.11,and the control group was 8.15±1.94;in the study group, death fear and death escape occurred in the study group accounted for 28.13%,and a total of 23 cases were neutral acceptance,convergence and escape acceptances accounted for 71.87 percent;12 deaths fear and death escapes in the control group accounted for 61.0%,and 8 cases were neutral acceptance, convergence and escape acceptance,accounting for a total of 40.00%.The difference was statistically significant(P<0.05)

.Conclusion:Narrative medicine can effectively reduce the depression of patients with advanced cancer,help them reduce their fear of death,and correctly

recognize death in order to maintain the comfort and dignity of patients with advanced cancer.

[KEYWORDS] Narrative medicine;advanced cancer;depression;cognitive attitude to death

2001年美国学者哥伦比亚大学医学院的临床医学教授丽塔.夏蓉(Rita Charon)［1］首次提出叙事医学概念，采用叙事沟通对患者的故事进行认知、吸收、诠释并为之感动，与患者建立相互信任的关系，旨在为临终患者提供更好的照护。我国晚期癌症患者面对死亡认知态度尚未普遍接受，叙事沟通能科学引导告知病情，有利于死亡宣教，与患者和家属平等坦诚地交流，尊重他们的选择，以帮助他们减轻对死亡的恐惧，正确认识死亡，使患者坦然面对死亡，家属也顺应接受事实［2,3］。金山区安宁疗护中心自2019年成立以来，采用叙事医学为临终晚期癌症患者进行多元化服务，取得了良好的成效。

1 资料与方法

1.1一般资料  选择2019年01月-2021年01月安宁疗护中心晚期癌症患者52例，按照患者（或家属）首诊意愿，接受叙事医学为研究组（n=32）和不接受叙事医学为对照组（n=20）。研究组年龄为56~90岁，预估生存期23~94天，其中肺癌10例、胃癌6例、结直肠癌4例、肝癌4例、食管癌2例、其他部位肿瘤6例。对照组年龄为60~87岁，预估生存期22~92天，其中肺癌7例、胃癌5例、结直肠癌3例、肝癌2例、食管癌1例、其他部位肿瘤2例。两组一般资料差异不显著，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1两组一般资料比较

1.2纳入标准  （1）经病理学诊断恶性肿瘤，且属肿瘤终末期；（2）预计生存期小于6个月；（3）患者对自身肿瘤病情知情；（4）患者神志清醒，能理解量表内容并能做出相应解答；（5）患者和家属知情同意。

1.3排除标准  （1）住院时间不足7天或7天内死亡患者；（2）因病情进展不能配合相关评估者。

1.3方法：对照组采用常规临终阶段照护，包括口腔及会阴护理、缓解疼痛、进食困难及呼吸困难管理、心理支持；研究组在此基础上加用叙事医学干预，通过认真倾听患者及家属叙事、近距离沟通、护士日志、微信叙事分享等。比较两组恶性肿瘤患者抑郁情绪及死亡认知态度。

1.4评估工具：（1）生存期评估：采用临终患者病情评估表，评估项目共12项，各指标有５个评估等级，各有相应警示指标。由安宁疗护中心专职人员按项逐条打分，评估时间是入院当日、入院后1周、入院后1月，以后每满1个月再评估。入院评分＜25分，每3分预计生存时间为1天；入院评分25~35分，每2.5分预计生存时间为1天；入院评分36~50分，每2分预计生存时间为1天；入院评分＞50分，每1分预计生存时间为1天；如出现警示标识内容，符合*内容3项以上或符合#2项以上，预计生存期1~3天。（2）心理情绪评估：使用简洁版老年抑郁量表（GDS-15），总分为15分，0~5分为正常，5分以上提示抑郁。（3）死亡认知态度：采用死亡态度描绘量表（death attitude profile-revised，DAP-R）［4］，该量表包含死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受、逃离接受5个维度，对被调查者的死亡态度进行评估，得分越高表明被测评者对该维度的认同度越高。

1.5统计分析：采用SPSS26.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±S）表示；计数资料采用率表示，组间比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组干预1周后抑郁情绪变化

两组患者在干预前，焦虑抑郁情绪明显，GDS-15评估研究组8.78±2.43，对照组8.65±2.18，差异不明显。经叙事医学治疗1周，研究组GDS-15为6.72±2.11，对照组8.15±1.94；研究组抑郁情绪指数改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）见表2。

表2两组干预前后抑郁情绪比较（±S）

2.2两组患者死亡认知态度影响

在干预1周，研究组死亡恐惧和死亡逃避发生9例占28.13%、自然接受、趋近接受和逃离接受人数增多，共23例占71.87%；对照组死亡恐惧和死亡逃避发生12例占60.00%、中性接受、趋近接受和逃离接受共8例占40.00%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3两组患者死亡认知态度n(%)

3讨论

近年来，恶性肿瘤的发病率呈上升趋势，且随着全球人口老龄化的加剧，恶性肿瘤已成为影响人类生命的重大公共卫生问题［5］。《2018年全球癌症统计数据》报告显示，2018年全球新发癌症1810万和癌症死亡病例960万，其中肺癌的发病率11.6%、死亡率18.4%，仍是排名第一的恶性肿瘤［6］；同年国内每天被确诊为癌症病例超过1万人，平均每分钟就有7人被确诊为癌症［7］。安宁疗护旨在为疾病终末期患者在临终前得到身体、心理、心灵等方面的照护和关怀等服务，缓解痛苦和躯体不适症状，提高生命质量，帮助恶性肿瘤患者舒适、有尊严地离世［8］。受传统文化及不同宗教背景的影响，恶性肿瘤临终患者面对死亡认知态度尚未被普遍接受，叙事沟通能科学引导告知病情，能增进医患彼此信任，有利于死亡健康宣教。

叙事医学沟通是一种吸取、解释、回应故事和其他人困境的能力，其核心是共情与反思，通过叙事抵达医学认知的新路径，将基础生物医学提升至有情、有温度、有灵性的层面，最终实现医患之间的大沟通［9,10］。研究组通过倾听患者及家属叙事、近距离沟通、护士日志，及微信公众号叙事分享。在死亡问题上，通过叙事沟通进行合适死亡宣教，解决患者及家属的心理失衡、减轻由家庭改变带来的痛苦、合理筹划丧葬仪式以及亲属的解压与关怀，使他们深切感受到人间温暖。在叙事医学治疗1周，研究组抑郁情绪改善显著，GDS-15为6.72±2.11，改善优于对照组8.15±1.94，P<0.05。此外，研究组死亡认知态度总接受率高于对照组（71.87% vs40.00%），研究显示多数晚期恶性肿瘤患者对死亡持中立态度，自然接受共19例占36.54%，与华长军等[4]的研究结果相似。

本研究还存在一些不足之处，由于入组的样本量较小，对于叙事医学在改善晚期肿瘤患者死亡认知态度判断存在一定局限性；其次本研究入组病例肿瘤类别以及信仰、文化、背景等，存在个体差异性，可能会对研究结果产生影响。因此仍需要今后更大规模的包括不同种类的恶性肿瘤、不同信仰文化背景的临床研究来验证叙事医学的应用价值。

综上所述，叙事医学能对安宁疗护中心临终患者实施有针对性的死亡健康宣教，减轻晚期癌症患者面对死亡的恐惧，缓解焦虑抑郁情绪，树立正确生死观，使其在生命的最后阶段得到更多的鼓励、倾听与理解，保持晚期癌症患者的舒适与尊严。

参考文献

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[9]朱彤华,朱菁菁,李健卫,等.从叙事医学视角下浅谈舒缓疗护中死亡教育体会[J].当代护士，2018,25(13):133-135.

[10]刘颖颜.叙事医学视角下社区晚期癌症患者临终关怀的伦理挑战[J].中国医学伦理学，2016,29(2):271-274.

基金项目：2020年度上海市金山区众仁老年护理医院院内课题（项目编号：JSZR-2020-02）

通信作者：周理慰