新型冠状病毒肺炎重症患者俯卧位通气安全隐患的原因分析与对策

新型冠状病毒肺炎重症患者俯卧位通气安全隐患的原因分析与对策

毛海玲

上海市嘉定区安亭医院  201805

摘要：目的：分析新型冠状病毒肺炎重症患者俯卧位通气安全隐患的原因及解决措施。方法：回顾性分析法，将武汉市第七医院重症监护室收治的40例诊断新型冠状病毒肺炎重症患者作为研究目标，对这些研究对象实施俯卧位通气，对发生的压力性损伤、非计划性拔管、反流与误吸、血流动力学紊乱进行原因分析并采取最佳的对策；结果：降低了临床新型冠状病毒肺炎重症患者俯卧位通气治疗时的安全隐患发生。结论：对新型冠状病毒肺炎重症患者实施俯卧位通气治疗，对减少患者安全隐患具有非常重要的意义，更能为患者安全提供保障，促进患者早日康复。

关键词：新型冠状病毒肺炎重症患者；俯卧位通气；安全隐患；原因及对策

前言：2019新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV），因2019年12月发生在中国武汉的不明原因病毒性肺炎病例而被发现，并于2020年1月12日被世界卫生组织（World Health Organization，WHO）命名。以发热、乏力、干咳为主要表现。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性中毒和出凝血功能障碍等。俯卧位通气是治疗重型、危重型病例的治疗方法之一。俯卧位通气（PPV）指在机械通气中协助患者采取俯卧位，用以改善患者氧合状态的一种治疗性体位的护理措施，常见并发症有：①气管插管堵塞后意外脱管、静脉管路及引流管意外脱出；②头部、躯体受压部位皮肤易发生压疮；③呕吐、误吸；④镇静过度；⑤易出现紧张、焦虑、孤独等不良情绪。通过有效的预防对策可减少重症新型冠状病毒肺炎俯卧位通气患者并发症的发生，为患者安全提供保障，促进患者早日康复。

1一般资料

本研究回顾性纳入武汉市第七医院重症监护室收治的40例实施俯卧位通气治疗的新型冠状病毒肺炎重症患者，其中男28例，女12例，年龄39岁至89岁之间，纳入标准：（1）所有患者均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》的临床分型标准；（2）排除俯卧位通气治疗的禁忌症。

2结果

参见表1。

表1研究结果

3结论

3.1安全隐患原因

3.1.1血流动力学紊乱

俯卧位通气对患者的血流动力学影响并不大，但是由于部分患者在俯卧位之前存在血容量相对不足、应用血管活性药物、俯卧位翻身时体位的突然改变、静脉通路的受压、打折。以及俯卧位后软枕等支撑物位置放置不当导致静脉受压，都会对患者血压和心率造成一定的影响。

3.1.2压力性损伤

①医疗物资缺乏，新冠肺炎突然爆发，许多用于预防压力性损伤的物品来不及供应，如：气垫、软枕、水胶体泡沫敷料等。②医务人员因素，支援的医务人员来自不同的地区，不同的医院和科室，专业背景也不同。对俯卧位时压力性损伤的相关知识与技能没有统一的认识。工作中护目镜起雾视野模糊，影响对患者的病情和皮肤的观察。③患者因素，俯卧位通气时与患者持续使用镇静肌松药物和通气时间有关。重型危重型新型冠状病毒肺炎患者整体护理专家共识中指出每天实施俯卧位通气时间至少12小时，时间越长发生率越高。国内学者研究证实，压力性损伤发病率与年龄呈正比，年龄越大发生率越高。常伴有一些基础病，如冠心病、糖尿病、低蛋白血症等，压力性损伤发生率增加。有国外学者研究认为，血流动力学不稳定，应用血管活性药物增加压力性损伤的发生率。

3.1.3反流与误吸

①俯卧位时患者应用大量镇静肌松肌，影响胃的排空增加胃残余量，翻身时造成胃内容物的反流。②由于重力的作用口腔分泌物增多，容易发生误吸。③气囊压力不足。

3.1.4非计划性拔管

①管路固定不牢固翻身时出现导管移位，口腔分泌物会使胶布固定气管插管的效果降低，大量出汗会影响中心静脉管路贴膜的密闭性与牢固性。②医务人员对重要管路的认识和评估不够，固定管路的方法没有统一标准。③患者躁动不安，约束不到位导致导管滑脱或移位。

3.2控制对策

3.2.1血流动力学紊乱

虽俯卧位通气对患者的血流动力学影响并不大，但是陈思蓓等提出，俯卧位是一种非生理体位，其对重症ARDS患者血流动力学的影响亦是俯卧位通气治疗中重要影响因素。因此，患者在俯卧位之前应该充分评估其血容量、血管活性药物剂量，掌握俯卧位通气的适应证和禁忌症。同时在俯卧位翻身时，保持静脉液路的通畅，保证血管活性药物持续准确的输注，避免引起患者血压和心率的大幅度波动。

3.2.2压力性损伤

①积极和医院的医疗设备部门联系，尽快备好气垫床、翻身软枕、翻身易、U型枕等物品，预防压力性损伤的发生。②组织医务人员开展标准化的战地培训，制定统一的工作流程和职责，提高医务人员对压力性损伤的认知。在临床工作中，医务人员对压力性损伤知识和技能的掌握将直接影响压力性损伤护理的质量。医务人员进入监护室之前需要进行充分的准备，发现在护目镜上涂擦洗手液、防雾剂对防止起雾有很好的效果。同时医务人员还要保持乐观的情绪，积极的应对出现的问题。③俯卧位通气翻身前充分评估患者的病情，包括生命体征、意识、镇静镇痛评分、皮肤管路情况。在压疮好发部位(前额、眼、颧骨、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩峰前侧面、胸部、乳房、双侧髂前上棘、双肘关节、膝关节、髌骨面、会阴部及足趾)采用减压贴来预防压疮。每2小时为患者调整体位，观察受压部位皮肤及血运情况，以免发生压力性损伤。头面部经常处于低垂部位，更容易发生水肿从而引起压力性损伤，头部可以适当垫高一点的U型枕以减轻水肿。李尊柱等为患者头部垫25cm×23cm×2.5cm碟型头枕防压疮脂肪垫可以起到很好的预防效果。

3.2.3防呕吐、误吸

呕吐属于胃内容物反入食管通过口吐出的一类反射性动作。实施俯卧位通气的患者由于体位的改变，容易出现呕吐，甚至发生误吸。对策：①实施俯卧位通气前1小时，暂停鼻饲。②所有实施肠内营养治疗的重症新型冠状病毒肺炎俯卧位通气患者均放置鼻空肠管。原因在于鼻空肠管可降低反流和误吸的发生。③俯卧位时痰量较仰卧时明显增多，要及时吸出口腔及鼻腔分泌物。④患者在实施俯卧位通气期间，护士每次改变患者头部位置时，动作要慢、尽可能轻柔。⑤护士密切观察患者病情及生命体征变化，如发生呕吐，及时处理，并告知医生，遵医嘱对症处理。

3.2.4非计划性拔管

①在为患者实施俯卧位通气前，详细评估气管插管、静脉管路及各类引流管长度、固定情况，防止因导管过长引起过度牵拉。②同时要仔细检查导管放置位置，尽可能避免患者能直接触碰。③评估患者依从性。对依从性差的患者，在操作前、中、后多与患者沟通，取得患者配合。

结束语：

因此，寻找重症新型冠状病毒肺炎实施俯卧位通气患者并发症发生的原因，制定出相关并发症的有效预防及护理对策，可明显减少重症新型冠状病毒肺炎俯卧位通气患者并发症的发生，为患者安全提供保障，促进患者早日康复。

参考文献：

[1]王滨，张竹，马朋林.机械通气患者镇痛/镇静策略优化的研究进展[J].解放军医学杂志，2017，42（02）：122-127.

[2]唐昊，梁泽平，蒋东坡，杨雪飞，王耀丽，李鹏飞，雷洋，周健.俯卧位通气在重症急性呼吸窘迫综合征临床救治中的价值[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2016，9（04）：377-380.

[3]郑祥德，冯清，周文来，兰清，吴昌徽，李文彬.床旁空肠营养管徒手置入技术在危重症病人营养治疗中的应用研究[J].肠外与肠内营养，2016，23（01）：41-43.

[4]罗雅洁.心理护理对ICU清醒患者ICU综合征的预防效果[J].实用临床护理学杂志，2019，4（15）：76-77.