ICU机械通气患者喂养不耐受监测方法的研究进展

ICU机械通气患者喂养不耐受监测方法的研究进展

赵新云

上海市宝山区中西医结合医院  邮编：201900

摘要：ICU患者中使用机械通气的患者占８０％以上，常为高代谢状态，可能伴有意识不清、胃肠功能紊乱等问题，严重影响其临床预后。早期肠内营养可以改善ICU机械通气（Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＭＶ）患者的临床预后，但在肠内营养过程中易出现喂养不耐受（Ｆｅｅｄｉｎｇｉｎｔｏｌｅｒａｎｃｅ，ＦＩ），其发生率为３０．５％～３９．２％。护士在ICU机械通气患者营养护理中应严密监测，减少喂养不耐受的发生。本文就ICU机械通气患者喂养不耐受的监测方法进行综述，旨在为临床医护人员进行ICU患者营养管理方面提供依据。

关键词：ICU机械通气；患者喂养；不耐受监测方法；研究进展

1  ICU机械通气患者喂养不耐受概述

1.1 喂养不耐受的定义根据欧洲危重病医学协会（２０１２）对喂养不耐受的定义：各种原因，包括呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、便秘、胃残余量（Ｇａｓｔｒｉｃｒｅｓｉｄｕａｌｖｏｌｕｍｅ，ＧＲＶ）≥５００ｍｌ／２４ｈ导致患者入ICU内反复尝试肠内喂养，热卡低于２０ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ），或因临床原因需要停止肠内喂养。目前该定义被国内外学者普遍接受。

1.2 影响ICU机械通气患者喂养不耐受发生的原因研究显示，机械通气患者ＦＩ发生率极高，为８０．２％～８５．０％，主要原因总结为３种：（１）治疗方式影响。主要是械通气，尤其是呼气末正压通气会造成重症患者心输出量减少和周围器官低灌注，导致胃肠缺血，引发黏膜受损及胃肠动力减慢，导致ＦＩ发生[1]。（２）自身疾病影响。ICU患者受创伤、腹部手术、感染、高血糖等因素影响易出现胃肠功能障碍，引起腹腔高压（ＩＡＰ≥１２ｍｍＨｇ，１ｍｍＨｇ≈０．１３３ｋＰａ），占ICU总人数的３０％～８４％，这极大的增加了ＦＩ的发生率。（３）治疗药物影响。主要为阿片类镇痛药、非甾体抗炎类等药物在ICU机械通气患者中使用会抑制肠蠕动，损伤肠粘膜，导致反流和误吸的发生率增加，ＭＶ时间延长，病死率上升。因此，ICU机械通气患者是ＦＩ的高发人群，对其肠内营养耐受情况的评估及监测是预防ＦＩ发生的重要措施。

2  喂养不耐受的监测方式

2.1 胃液抽吸监测法胃液抽吸法是利用注射器将胃管内残余的胃内容物抽出的方法，当ＧＲＶ抽出过多时表示喂养不耐受。早期ＧＲＶ监测因其具有非侵入性、易操作、低成本等优点普遍流行[2]。程伟鹤等[3]研究发现：当抽吸ＧＲＶ≥５００ｍｌ时无法达到目标喂养量，视为ＦＩ。而邹圣强等[4]认为回抽ＧＲＶ＞２５０ｍｌ／６ｈ，Ｂｅｊａｒａｎｏ等[5]认为抽吸ＧＲＶ≥２００ｍｌ时，表示出现ＦＩ。由此可知，目前在抽出胃液的容量上存在争议，但胃液抽吸监测法受到普遍肯定。然而Ｏｚｅｎ等[6]研究表示：无论是否使用胃液抽吸监测法，监测误吸及腹泻发生率不变，且使用胃液抽吸法监测ＧＲＶ具有导致肠内营养中断或延迟的缺点。因此，２０１６年美国肠内营养指南建议不再将ＧＲＶ作为ICU患者肠内营养过程中的监测指标。但临床大部分医护人员仍坚持此法作为判断ＦＩ的指标，故针对胃液抽吸，仍存在争议，需要更多临床研究。

2.2 胃肠道症状监测法胃肠道症状监测法是指给予肠内营养后，根据患者出现的胃肠道症状（呕吐、腹胀、腹泻等）来判断是否发生喂养不耐受，优点在于方法简单且直观。Ｍｅｔｈｅｎｙ等[7]调查发现：约有７９．３％的护士通过恶心、呕吐等症状监测ＦＩ的发生。呼传邦等[8]研究中采用胃肠道症状监测ＦＩ的发生。但程伟鹤等[9]研究也表示：昏迷、镇静或镇痛等无法沟通的患者，其恶心及腹部不适等症状不易被医护人员所监测。因此，胃肠道症状监测法虽方法简单，易监测，但缺点在于观察指标中含主观症状，同时仅有腹泻、呕吐、便秘、反流、肠鸣音减弱或消失症状可作为监测ＦＩ发生的客观指标，而胃肠道症状受患者疾病、药物等因素影响，不易辨别。所以胃肠道监测法备受质疑，需结合其他方法共同监测[10]。

2.3 腹内压监测法腹内压监测法主要采用腹腔引流管连接压力传感器测量腹内压（Ｉｎｔｒａ－ａｂｄｏｍｉｎａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＩＡＰ）。直接监测ＩＡＰ准确度高，但为有创操作，故不为临床所常用。间接测量法是通过膀胱压间接测量腹内压操作简单，目前已成为间接测量腹内压的“金标准”。Ｓｕｎ等[11]对６０例急性重症胰腺炎患者进行研究，发现当ＩＡＰ≥１５ｍｍＨｇ时，易出现ＦＩ。Ｂｅｊａｒａｎｏ等[12]对７２例ICU患者进行研究，结果表示基线ＩＡＰ为１４ｍｍＨｇ时可预测患者出现喂养不耐受，这些研究均表明ＩＡＰ作为ＦＩ的预测指标具有临床价值。但经膀胱测量腹内压易引起泌尿系统感染，且在测量过程中易受到人为操作影响，如生理盐水推注速度及量、压力传感器的固定位置、读数未达到ＩＡＰ稳定，床头未摇平等。除经膀胱测量腹内压外，间接测量腹腔内压力的方法还有经胃、直肠、子宫、上下腔静脉等测量方法，但因其操作复杂、并发症多等原因而不被临床所推广。

2.4 床旁超声监测法

2.4.1 床旁超声监测胃残余量法超声监测胃残余量法是将超声探头置于剑突下方，垂直腹部，显示胃窦大小及面积[13]。参照年龄与胃窦面积对比表得出ＧＲＶ，当ＧＲＶ＞２００ｍＬ时，减慢肠内营养速度或暂停。此法优点在于可直观、清晰的判断胃内容物的容积区域，所得数据不受体位、鼻胃管等影响，接近生理真实值。曹岚等[14]研究表示，床旁超声监测ＧＲＶ能更科学地指导重症患者肠内营养方案，减少肠内营养中断率，更快地达到目标喂养量，减轻护士工作量。潘灵爱等[15]研究发现：采用床旁超声监测胃残余量法对６０例风心病术后肠内营养患者进行监测比胃内抽吸法更客观、准确，达到对ＦＩ的快速判断。有学者采用超声与ＣＴ对ＧＲＶ进行监测、比较，结果平均相差０．１８，提示其结果的准确性可信。因此，对ICU机械通气患者而言，超声监测ＧＲＶ是一种监测ＦＩ的有效方法，值得临床推广应用。

2.4.2 床旁超声监测胃窦运动指数法胃窦运动指数（ＭｏｔｉｌｉｔｅＩｎｄｅｘ，ＭＩ）为胃窦收缩幅度（Ａｎｔｒａｌｃｏｎ－ｔｒａｃｔｉｏｎａｍｐｌｉｔｕｄｅ，ＡＣＡ）与连续测量３次胃窦最大舒张（Ｓ舒张）和收缩（Ｓ收缩）的平均面积变化（△Ｓ）的乘积，其中ＡＣＡ＝△Ｓ／Ｓ。床旁超声可通过胃窦单切面法测定ＭＩ并及时调整营养供给方案来预防ＦＩ。当ＭＩ＜０．４时，肠内营养输注速度为２０～３０ｍＬ／ｈ或停止喂养；若ＭＩ≥０．８时，起始速度以＞７０ｍＬ／ｈ开始输注。陈英姿等[16-17]对７４例ICU机械通气患者分别进行回抽胃液法监测胃残余量和床边超声测定胃窦运动指数法监测肠内营养耐受性，结果表明超声测定胃窦运动指数监测法能增加热量和蛋白质的摄入量，减少反流及中断的发生，对预防ＦＩ的发生具有重要意义。上述两种方法均具有避免肠内营养中断，更快达到目标喂养量的优点。目前床旁超声法并未在临床普遍应用，可能受超声仪器设备、操作技术要求较高及费用昂贵等问题限制[18-19]。

3 小结

ICU机械通气患者肠内营养喂养不耐受是造成其病死率增加和住院时间延长的重要因素之一。由于ICU内患者病情复杂，使其喂养不耐受的监测方法无法统一，胃液抽吸法虽被推荐取消，但仍存争议[20]。目前ICU内患者喂养不耐受的预防措施仍面临很多挑战，经膀胱测量腹内压虽被认为是监测腹内压的“金标准”，但对于预防及监测ＦＩ受来说，其适用性、普遍性及判断ＦＩ临界值等方面仍需进一步研究，需联合胃肠道症状共同判定，而床旁超声监测法因技术及费用等问题仍需进一步讨论。此外，护士在患者进行肠内营养过程中不但要选择合适的监测方法，还应加强对肠内营养滴速、浓度、温度，及床头高度等问题的管理，并对护士进行ＦＩ相关知识的规范化培训、管理，以减少患者肠内营养喂养不耐受的发生，对提高患者营养支持效果有着重要的临床意义。

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