肾脏替代治疗的应用与效益研究进展

肾脏替代治疗的应用与效益研究进展

唐玲玲    ,沈沁通讯作者

     苏州市中医医院      江苏  苏州    215026

摘要：世界范围内，CKD病人呈逐年上升趋势，一旦进展到终末期肾衰，将对病人的身心和社会带来巨大的危害。目前，临床上主要采用血液透析、腹膜透析及肾移植等方式，可减少肾衰竭患者的死亡率，延长生存时间。随着KRT的发展，我们发现区域间的可得性、可及性存在显著的差异。在此基础上，从患者存活时间、不良反应、死亡率、危险因素、疾病负担、经济负担等方面，对患者进行了综合评价，并提出了相应的应对措施。

关键词：肾脏替代治疗；应用；措施

1肾脏替代治疗应用情况

1.1血液透析（HD)

透析治疗时间短，疗效快，但费用昂贵，使用方便，易发生感染、出血等并发症，对残留肾功能造成不可逆转的损伤，严重降低了病人的生活质量。血液透析（可获得）在全世界约84%的区域可以获得，在这些区域中，高收入和较高收入的区域占据了绝大部分，而在低收入区域，例如津巴布韦和坦桑尼亚所占比例微乎其微（32%)；大约70%的病人真正得到血液透析的治疗，而在低收入国家，这一比例只有5%；终末期肾病患者的自付率（可支付率）在8%左右，而在低收入国家，这一比率为14%。到2015年，我国是一个中等收入国家，全国共有4089个血透中心，其中，病人的费用负担占10%。从可用性、可及性、负担能力等方面来看，不同收入国家之间存在着很大的差别。

1.2腹膜透析（PD)

PD是一种相对简单、易操作、费用低廉的治疗方法，其治疗效果优于透析，在保持残留肾脏功能的前提下，可获得性、可及性、可负担性均低于血液透析。

根据2017年的统计，目前世界上能用数字图像处理技术的国家占96%，而能用数字图像处理技术的国家仅占75%，其中大部分是中国和巴西等发展中国家。通常情况下，PD适合在贫瘠、资源匮乏、自然灾害频发的地区使用。从可获得性来看，世界范围内只有11%的RF病人使用腹膜透析疗法。在可负担性上，区域间有明显的差别，88%的国家对RF病人提供了全额或大部分的补偿，其中包括置管费用、与维持治疗有关的费用以及药品费用，仅有低收入的国家要求病人自己支付所有的透析费用。PD在高收入国家具有较高的经济效果，但其费用在中、低收入国家为1.25倍。

2肾脏替代治疗效益情况

2.1生存年限

国际肾病协会于2020年发表的一项临床调查结果表明，经血液透析后，尿毒症病人的平均生存时间可增加5-10年，若能及时给予适当的治疗，其生存时间可达到20-40年。一般情况下，一个病人的肾脏还能活10年，而且一旦肾脏丧失了功能，还可以再做一次肾脏移植或做一次透析。如果进行了良好的透析治疗，并且没有出现严重的并发症，病人的寿命一般在20-40年之间，或者更久，因为每个人的体质不同，生命周期也不一样。

2.2治疗副作用

ESRD病人在接受治疗时，往往伴随着不确定、社交隔离、怨恨、害怕等情感。血液透析后的病人常会有忧郁的表现，而忧郁在老年人中的患病率更高。近70%的高龄血液透析病人会出现中、重度的慢性认知功能损害，其病死率是普通透析病人的两倍。另外，由于饮食对肾功能也有一定的影响，所以终末期肾病的病人在透析期间是不能吃东西的，以免出现餐后血压下降和透析不足的情况。

2.3经济负担

当前的KRT成本很高，除了医保费用外，还会带来很高的非医保费用，其中包括非正规治疗费用、自付费用以及因病人劳力流失而引起的费用，此外，还存在着时间费用、转诊费用等卫生服务费用。因为每个国家的医疗保险体系都不一样，所以进行KRT的病人所承受的费用也不一样。美国2011-2013人群健康保障水平的统计结果表明，与肿瘤、脑卒中等人群相比，非透析依赖CKD人群的整体健康保障水平更高，且其可持续发展能力也更强。但由于费用和疾病负担等原因，仍然有一些国家和区域的肾脏疾病病人选择了不接受治疗，并最终死去。如何改善肾脏疾病的生活质量，减轻肾脏疾病的负担，是当前亟待解决的问题。

3建议

3.1预防与治疗相结合

因此，对终末期肾病进行防治，可减少终末期肾病的发病率和病死率。改善肾脏、泌尿道的风险因子，降低环境风险因子及肾毒性，是肾脏病的一级预防。二级预防是指对有肾病的病人进行降压、降糖，并以此为主要目的进行健康教育与临床治疗；三层预防旨在控制慢性肾病的并发症，避免或推迟KRT治疗。当前，国内尚无针对慢性肾病的筛查、管理及健康教育，亟待提高公众、患者、专家及政策制定者等对慢性肾病防治的重视程度，加强健康教育与宣传，实现“早发现、早诊断、早治疗”，以及对慢性肾病患者采取合适的治疗方式。

3.2建立慢性肾脏疾病监测系统

目前国内尚无完整的CKD相关资料，不利于对CKD的整体认识，因此急需构建一个能够对CKD相关资料进行整合与监控的国家级CKD相关数据。同时，在已有的慢性疾病监控体系中引入有效的肾病筛选手段。《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》对CKD患者进行了筛查，并对其病情发展进行了预测，但其在临床上的运用还有待于进一步完善。

3.3建立“医护一体化护理与自我管理相结合”的治疗模式

慢性肾脏病（CKD）病人的自我管理是指病人通过监控自己的身体状况，最大限度地利用现有的医疗资源，以最大限度地降低健康状况的影响，以自己喜爱的生活方式来维持自己的生活。对血液透析病人进行自我管理后，其自我效能、抑郁情绪及健康相关生命品质都有明显改善。

以病人为本的护理模式，将有助于改善病人的生活品质，减少病人的疾病负担。医护一体化护理模式就是以病人为核心，将医护人员和营养师编入到医疗团队中，在医-护-营养师的紧密配合下，为病人提供全程的护理和健康教育。这种介入方式不但可以提高护士的工作效率，而且可以有效地促进各种护理措施的实施，从而减少病人的心理压力，从而延长病人的生命。

将自我管理与医护一体化的护理模式有机地融合在一起，不仅可以确保病人对自己的身体状况和情绪的关注，还可以促使外部的各个角色之间相互配合，互相帮助，达到最大限度地发挥出护理的作用，进而提升病人的生活质量，降低ESRD的患病率和死亡率。

结论

KRT是当前治疗RF的一种行之有效的方法，PD、HD和KT三种治疗方法具有各自的优势，但因费用等原因，其应用情况存在一定差异。在我国，随着人口老龄化、糖尿病、高血压等风险因素的不断增多，慢性肾衰竭的发病率和患病率将继续上升，KRT的需求量也将随之上升，这将给患者的健康造成很大的负担。

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