试论医院医保工作精细化管理措施

试论医院医保工作精细化管理措施

邵艳

宜兴市中医医院 医保办 214200

摘要：医疗保险是国家的一项重要福利制度，能够缓解人民群众的医疗压力，加强医患之间的沟通与交流。随着人们生活水平的不断提高，医疗保险制度也在不断地完善与改进，新医改政策的出台更是促进了医疗保险制度改革。医保基金是医院赖以生存和发展的重要资源，医院对医保基金进行管理和控制，能够有效地保障患者的基本权益，促进社会和谐稳定发展。在医保基金管理过程中，需要将精细化管理理念充分地应用到其中，医院需要完善自身医疗服务体系与管理体系，通过精细化管理不断提高医院管理水平。本文主要对医院医保工作精细化管理进行了分析，并针对现阶段医疗保险制度存在的问题提出了相应的对策与建议。

关键词：医院；医保工作；精细化管理

随着我国医疗保险制度改革力度不断加大，医保基金支出量也随之增加，对医保基金进行有效控制也成为医疗保障部门工作人员所面临的重要任务之一。在这种背景下，医院想要保证自身可持续发展，就需要加强医保基金管理力度。

一、医院医保工作精细化管理的重要意义

（一）精细化管理能够促使医院医保工作顺应时代的发展

在当今信息化社会，传统的管理模式已经不能适应医院的发展需要。在我国，医疗卫生事业已成为我国卫生事业发展的重要组成部分。在现代社会，各类信息化技术不断涌现，为实现医疗服务的精细化管理提供了有力的技术支持。与此同时，在“全民医保”的大环境下，医院的医疗保险管理仍然要将参保病人和临床服务作为主要的内容，借助新的技术手段作为支持，才能在医疗保险的基础上，真正的走向医疗保险的精细化管理，为参保病人提供更好的服务，推动医院的精细化管理。从2018年3月开始，国家医保局建立后，医保行政部门对医院的监督力度得到了极大的加强[1]。同时，还制定了一系列的新的医保制度，如防止医保诈骗，建立了专门的检查小组，对各大医院进行了全面的检查。医保局的新规定，加大了医疗机构对医疗保险的管理力度，并使其意识到，医疗保险的管理不可能只靠“突击”，而必须对医疗保险进行严格的日常精细化管理与监督。

（二）精细化管理能够提升医院医保工作的工作质量与工作效率

随着大数据的发展，医院的数据库中存储着海量的信息。试想，当大量信息需要人处理的时候，不但会给员工带来更多的负担，而且还会极大地影响生产力。特别是在面对海量的资讯时，更是难以确保员工的工作品质。精细化管理模式可以通过信息系统来提示医疗保险的相关信息，将违反医疗保险的情况降到最低，从而提升医疗保险的管理水平；精细化管理能够对数据进行全面的分析，并在实施中发现问题，从而改善医疗服务的质量；精细化管理能够提升医保管理人员的工作效率，节约人力资源，对临床科室的医保数据进行分析，更好地引导其贯彻落实医保政策，从而推动医院的精细化管理[2]。

二、医院医保管理工作现状

（一）医院医保管理工作分工界限模糊

在医疗保险体制改革的持续推进下，医疗保险工作的内容也在逐步扩展，不再是单纯的沟通、协调等政策方面的工作，它还包括了医疗保险政策推广、临床医疗管理、药品、临床护理、病历管理、成本核算以及计算机管理。虽说各大医院都已经设立了自己的医疗保障部门，但因为工作比较复杂，而且涉及面比较广，所以新设立的医疗保障部门并没有专门从事医疗保障工作的专门人才，所以医疗保障工作并不是完全由医疗保障部门来承担的。所以，各个医院之间的医疗保险管理工作分工不清，与各个部门之间有交叉和冲突，这就导致了医疗保险的病人看病很难，这对医院医疗保险工作的健康发展不利。

（二）没有对医保政策进行全面宣传

当前，我国医保参保人对医保制度的认识不够深入，对医保制度、医保起征点、报销比例等方面也缺乏相应的认识[3]。一旦发生了医疗事故，病人对医院、医保制度等方面的不满，就会引起不合理的纠纷，使病人的权益受到侵害，为医院的经营带来困难。医疗保险系统所覆盖的保险类型有：城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、学生和儿童医疗保险、工伤保险、异地医疗保险和新型农村合作医疗。不同类型的保险，其对保险销售比例、补偿内容等的具体管理要求也不尽相同。病人对医保的认识还不够透彻，医护人员工作繁重，对医保的认识还不够透彻，因此，医院应积极推进医保制度的实施。

（三）医疗费用增长速度过快

当前，我国的医药费居高不下，群众反映“看病难，看病贵”。即使有了医保，也只是给病人提供了最基础的医疗保障，而不是所有的药物、检查、治疗，都能得到一定的补偿。所以，迅速增加的医疗成本，对医保工作的经营造成了很大的影响。我国居民的健康支出之所以会迅速上升，主要是因为：第一，随着人口的不断老化，人们的疾病发生率和发病率必然会随之上升；第三个是医院在对特殊病患进行诊治时需要使用到高、精且尖的大型诊疗仪器；第四是卫生保健制度的不完善。这些因素导致了我国医疗成本的迅速上涨，使得我国的医疗成本越来越难控制。

三、

医院医保工作精细化管理措施

（一）完善医院的医保管理组织结构

为了保证医疗保险工作的顺利开展，需要医院不断完善医保管理组织结构，成立专门的医保管理部门，将医保管理人员纳入到相应的组织结构中，从而保证医院内部各项医疗工作能够顺利开展。在医院进行医保管理组织结构完善过程中，需要根据实际情况设置相应的职能部门，以便于在工作开展过程中能够提高管理效率。首先，为了能够提高医院医保基金使用效率，需要医疗保险部门积极与各部门进行沟通与协调。在日常工作开展过程中，医院需要积极地与各部门进行沟通与协调，了解各部门的实际情况，根据各部门的需求及时地调整相关工作。其次，为了能够提高医院医保基金使用效率，需要对医院内部的岗位设置进行科学合理地规划。在实际工作开展过程中，医院需要根据自身情况设置相应的岗位。在不同岗位中明确不同人员的职责与分工，确保工作能够顺利开展。最后，为了能够保证医院内部各项工作顺利进行，需要将医保管理人员纳入到相应的组织结构中。在进行医疗保险基金管理时，需要将医保管理人员纳入到相关组织结构中。在进行医保管理过程中，需要建立相应的医保管理制度与流程制度。同时还需要完善医疗保险基金使用过程中所存在的风险评估与预警机制。为了能够使医保管理人员充分发挥自身职能作用，医院还需要完善相关培训工作。为了能够确保培训效果与培训质量达标，需要医院加强对相关人员的监督与考核[4]。

（二）积极提升医务人员的医保知识水平

医务人员是医疗保险工作的执行者，也是医保基金管理的主体，医务人员的医疗保险意识与理念直接影响到医保基金管理效果。因此，医院想要实现医疗保险工作精细化管理，就需要提高医务人员对医保知识的重视程度。在新医改政策下，医院想要实现自身的可持续发展，就需要将精细化管理理念充分地应用到其中，重视医疗保险制度改革。在医保基金管理过程中，需要结合医疗保险制度改革要求，将精细化管理理念充分地应用到其中。通过精细化管理可以有效地减少医保基金浪费现象，也能够提高医院管理水平[5]。医院想要实现自身可持续发展，就需要积极地开展内部培训工作，强化医务人员对医保政策的认识。医院可以通过多种形式加强内部培训工作力度。首先，医院可以将相关部门组织起来进行集中培训。其次，医院可以通过开展内部讲座、内部培训等方式加强对医务人员的培训力度。在培训过程中，医务人员需要认真学习相关政策内容与精神。在日常工作中需要注意与患者进行沟通交流，了解患者的基本情况与需求；在工作中需要严格遵守各项规定和制度，避免出现违规行为。通过内部培训与宣传教育方式的开展能够有效地提高医务人员的医保知识水平与思想觉悟，能够从根本上促进医院医保基金管理水平的提高。

（三）健全医疗保险的信息化建设

信息化建设是医院医保工作精细化管理的重要途径，通过信息化建设能够实现对医院医保工作的有效管理与控制。在信息化建设过程中，医院需要构建完善的信息化系统，提高医疗服务质量和服务水平，通过信息化建设能够实现对患者进行预约、挂号、缴费、就诊、检查、住院等流程的网络化管理，通过信息化建设能够提高医疗服务质量与效率，减少医疗资源浪费情况。在信息系统建立过程中，需要充分考虑到患者的实际需求，采用便捷式服务模式，不断提高医疗服务质量与效率。在医疗保险管理过程中，还需要构建完善的数据管理系统。数据管理系统能够有效地对医院医保工作中的各项数据进行统计与分析，加强对医疗资源的合理利用与配置。在医保基金管理过程中，需要对各项数据进行有效统计与分析，加强对医保基金的监控和监管力度。通过医保信息系统能够实现对医院医保工作进行精细化管理，通过信息化建设能够实现对患者就医信息、医院诊疗信息以及医院医保基金支出情况等相关数据进行实时监控和动态管理。通过信息化建设能够为患者提供便捷式服务，有效地减少医疗资源浪费情况。

（四）强化医保药品的使用管理

在医保基金管理过程中，医院需要加强对药品使用的管理，采取有效措施降低患者就医成本。首先，医院需要完善相关制度，建立健全药品使用监管机制，严格执行药品目录管理制度。在进行药品采购时，医院需要明确药品价格及适应症，对医保目录中的药品进行严格筛选与审核。其次，医院需要加强对医保药品的管理力度，定期组织医务人员学习医保政策及相关法律法规。此外，医院还可以通过开展多种形式的培训活动来提高医务人员对医保政策的认识水平与专业技能，使其能够在实际工作中合理运用医保基金。最后，医院还应该加强对患者进行健康教育工作。在医院患者群体中，大多数患者对于医疗保险制度还不是非常了解。医院在进行健康教育时需要向患者普及医疗保险的相关知识，使其能够充分认识到医疗保险的重要性。通过这种方式可以使患者更加了解医疗保险制度的内容、缴费标准、报销程序等内容。此外，还可以在院内举办各种形式的健康教育讲座活动，为患者提供专业、细致的健康咨询服务，使患者了解医疗保险相关政策知识。总而言之，医院在进行医保基金管理时需要不断强化自身的精细化管理理念与方法，科学合理地对医保基金进行管理与控制

[6]。

（五）完善医保费用结算工作

在医保费用结算工作中，医院需要充分认识到医保费用结算工作的重要性，并积极完善相关工作，建立健全的医保费用结算制度，使医院内部人员能够明确自身在医保费用结算中的职责，充分了解相关法律法规以及医疗保险政策。医院需要严格按照相关规定来进行医保费用结算工作，使医疗保险管理部门能够对医疗保险相关信息进行及时、准确地查询，确保各项信息的真实性与完整性。在结算过程中，需要严格按照相关规定来进行相关医疗费用的报销，使患者在就诊过程中能够获得相应的报销，避免出现医保费用超支问题。同时医院需要加强对工作人员的培训力度，提高工作人员专业素质与业务能力。

（六）大力宣传医院医保的相关政策

医疗保险工作具有很强的政策性，医疗保险的行为、运作过程在很大程度上取决于国家及有关部门的政策、法规。所以，在医保工作中，应密切注意医保政策的变动，及时掌握医保政策的动态，以保证医保工作的顺利进行。为了使医保政策得到正确实施，使“医、保、患”三者达到“三赢”的目的，医院应通过各种途径和方法对医保政策进行宣传和培训。比如，在医院的官网上，可以适时地公布卫生保健的发展动向，以及有关卫生保健的最新政策；在医院大屏上滚动播放医疗保险的有关政策；在大堂、各科室楼道等处，贴满医疗保险的宣传标语；将医疗保险相关的文件资料分发给医院的各个部门，使病人、医师能够及时掌握医疗保险的最新政策。定期举办卫生保健相关政策的专题研讨，对卫生保健相关政策的相关内容进行全面的总结，并将总结的成果融入到卫生保健的第三项工作中。开设医疗保险窗口，及时向病人提供医疗保险的相关政策；对医疗保险的相关政策进行宣传，并向社会分发有关医疗保险的资料。

结语

综上所述，医保管理工作作为一项操作性和政策性较强的工作，公立医院在实施该工作时还存在一些问题，如医保管理分工不明确,医患矛盾突出,医保政策的宣传力度不足、信息化管理水平不高,医疗费用增长速度过快等,严重影响医院医保管理工作的有序实施。基于这种情况，公立医院必须要从实际情况出发,明确各个科室的医保职能,科学处理医患矛盾,加大培训力度,加快医保信息化管理建设,加强医疗质量管理,控制医疗费用,从而提高医保管理的水平,实现医院的良性发展。

参考文献

[1]何静云.浅谈县级公立医院医保与物价精细化管理[J].财经界,2022(23):48-50.

[2]李垂红.创新医院收入管理工作的措施及方法[J].大众投资指南,2022(10):98-100.

[3]陈军,贾轶,张佳艺.智能化医保监管在医院医保工作的应用探讨[J].软件,2021,42(07):184-186.

[4]李丽芳.浅析新形势下公立医院医保管理工作现状[J].现代医院管理,2021,19(01):70-72.

[5]李红英.浅析提高医保工作精细化管理措施[J].医学食疗与健康,2020,18(17):194-195.

[6]罗晶.公立医院医保工作精细化管理的相关探讨[J].时代经贸,2020(14):80-81.