临床药师参与抗感染治疗的实践与体会

临床药师参与抗感染治疗的实践与体会

余丹

清远市中医院药学部 邮编：511500

摘要：感染性疾病是临床治疗中的常见病与多发病，严重威胁着人们的健康。抗菌药物已成为临床应用最广泛的药物之一。随着抗菌药物使用的增多，细菌耐药性和不合理应用带来的威胁在不断增加，抗菌药物的合理使用也越来越受到重视。

关键词：临床药师；抗感染治疗；实践

引言

在感染治疗中，准确鉴定病原体是感染性疾病获得确诊并取得满意疗效的前提和关键，但由于病原体的复杂性与多变性和临床医师药理知识的局限性（如药敏结果解读不准确，无法判断污染菌或定植菌，对抗菌药物不良反应知识欠缺），在抗感染治疗中对药物品种的选用及给药方案的制订仍有不足之处。

1、根据抗菌药物PK/PD特点优化给药方案

案例-1，患者，男，68岁，身高172cm,体重78kg，因咳嗽咳黄绿色痰，发热，体温最高达38.9℃入院，既往有糖尿病。入院时查白细胞（WBC）计数14.6×109/L、中性粒细胞百分比（NEUT%）91.2%、C反应蛋白（CRP）156.3mg/L和降钙素原（PCT）3.13ng/mL，胸部CT提示双下肺炎症，入院诊断为社区获得性肺炎，予注射用头孢哌酮-舒巴坦钠1.5g，q12h，治疗4d后，患者仍有中低热（37.5℃~38.2℃）。2次痰液培养结果均为阴性，给予抗感染对因治疗和对症治疗后，呼吸系统和发热症状得到改善，但改善不佳。医师向临床药师咨询治疗方案，临床药师会诊后建议调整头孢哌酮-舒巴坦钠给药方案为3g，q8h。方案调整2d后，该患者痰量明显减少，体温平稳未发热。

会诊分析：该患者老年男性，体型肥胖，有糖尿病史，近期使用过抗菌药物治疗，咳黄绿色痰，2次痰培养结果均为阴性，根据痰液颜色，结合患者病史，不排除铜绿假单胞菌感染的可能，初始治疗方案予头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染治疗为合理用药，用药4d后，患者症状有所改善但仍出现中低热。临床药师分析该患者使用头孢哌酮-舒巴坦钠后症状有所改善但疗效不佳，其原因很可能为目前的给药方案未能满足t＞MIC比例在60%~70%之间。头孢哌酮-舒巴坦钠说明书中，成人每日推荐剂量每12小时给药1次，临床常用剂量1.5g，q12h，但是这个给药方案往往疗效不佳。头孢哌酮-舒巴坦钠为时间依赖性抗菌药物，最佳PK/PD指数为时间浓度t＞MIC，杀菌靶值≥60~70，临床疗效靶值≥45~100。结合患者体重及药物药动学和药效学，头孢哌酮-舒巴坦钠应1日3~4次给药疗效为最佳。成人社区获得性肺炎推荐剂量3g，q12h；若多重耐药菌或重症感染时，推荐剂量3g，q8h，其每天最大剂量为12g（给药频次3g，q6h）。一般舒巴坦不超过4g，但鲍曼不动杆菌感染时，舒巴坦日剂量可以给6~8g。头孢哌酮-舒巴坦钠是一个剂量非常灵活的药物，头孢哌酮在肝脏代谢，舒巴坦在肾脏消除，但是要注意，在关注给药剂量达到清除抗菌药物目的的时候，还要关注肝、肾功能，依据肌酐清除率调整给药剂量，所以舒巴坦的剂量要十分注意。

2、根据细菌培养及药敏结果制定抗感染治疗方案

2.1抗菌药物对病原菌的覆盖

病例2:患者，男性，86岁，肺炎合并脑梗，长期卧床，病情危重转入ICU，先后给予哌拉西林钠他唑巴坦钠、亚胺培南治疗15天后感染控制予停用抗菌药物。2d后两次送检痰培养分别回报，检出嗜麦芽窄食单胞菌和产ESBLs酶的肺炎克雷伯菌。嗜麦芽窄食单胞菌药敏示:环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素敏感;肺炎克雷伯菌药敏示:ESBLs(+)，阿米卡星、左氧氟沙星、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南敏感，医师考虑定植菌未予处理。

2.2治疗中耐药菌的产生

病例3:患者，男性，60岁，蛛网膜下腔出血、颅内血肿清除术后，长期卧床，行气管切开术、留置导尿管，合并肺部感染、尿路感染。入院后使用美罗培南1g q8h抗感染治疗，疗程10d后，治疗第5天，复查感染感染指标较前下降，支纤镜下肺部脓痰液较前减少，治疗第10天，患者出现高热，热峰最高39．0℃，WBC15．9×109/L，N% 87%，PCT 2．64ng/ml。复查胸部CT病灶较前增多，病原学检查已送检待回报，请药师会诊。药师建议换用头孢哌酮舒巴坦予3g，q6h抗感染治疗，同时查真菌G实验、GM实验，加强排痰，注意监测凝血功能，必要时可予维生素K1皮下注射预防。定期更换导尿管，若有拔管指征予及时拨出。医师采纳药师意见，3d后痰培养回报检出耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌，药敏示头孢哌酮舒巴坦、替加环素敏感。

2.3注意抗感染优化治疗策略的应用

病例4:患者，男性，62岁，诊断癫痫持续状态重症肺炎、慢性酒精中毒并中毒性脑病等多种疾病，入院后予美罗培南治疗14d，仍痰多、低热，体温高达37．7℃，WBC4．8×109/L，N% 78.9%，未复查胸部CT。患者住院期间一直予少量鼻饲饮酒，避免因停用引发戒断症状。请药师会诊指导抗感染治疗。药师建议停用美罗培南，复查PCT、胸部CT、查找真菌、完善痰培养，及时评估病情，可予莫西沙星降阶梯，必要时抗真菌治疗，加强翻身、拍背、排痰，医师采纳药师意见，予莫西沙星及抗真菌治疗后患者体温正常，病情好转。

3、临床药学监护

3.1病原学检查

在经验性抗菌药物治疗之前，应先留取有效的标本进行微生物学培养，便于后续结合临床表现依据微生物培养和药敏试验结果调整抗菌药物，对于感染患者，根据患者情况，进行血液、分泌物、痰液等进行微生物培养。

3.2 有效性指标评价

抗菌药物治疗过程中需要注意监测疗效，在经验性治疗48-72小时后应评估病情变化及患者对治疗的反应，需结合患者临床表现、观察体温及相关感染症状；监测血流动力学改变、感染生化指标、影像学等变化，以及患者对治疗的反应和耐受性。

3.3  安全性指标监护

重点关注使用药物的严重不良反应，或可能对治疗造成影响的不良反应，如过敏反应、碳青霉烯类及福喹诺酮类的中枢毒性，氨基糖苷类及糖肽类药物耳肾毒性、替加环素肝脏毒性、利奈唑胺的血液毒性、喹诺酮类纪检损害及心律失常、头孢菌素的双流仑样反应等，应根据病情和药物不良反应严重程度及时调整用药方案，积极对症治处理。

3.4 用药教育

对患者进行用药教育是临床药师的职责所在，教育的目的是确保患者了解药物治疗的基本知识，提高患者的依从性，降低不良反应的发生。主要围绕患者住院期间药物服用方法，吸入制剂装置的使用，激素雾化前后是否正确漱口等开展用药教育，针对慢性病患者的用药管理及运动饮食健康教育也是临床药师开展临床工作必不可少的工作。用自己的专业知识保障患者治疗用药的安全性和有效性。

结语

新的药学服务模式要求药师参与临床药物治疗，以保证临床的合理安全用药。医师对疾病诊断、治疗经验丰富，但对药物的疗效血、药代动力学、不良反应及药物相关作用了解不够，尤其现代抗感染药物品种繁多，细菌耐药趋势越来越明显，如何根据患者病情选择合理的抗感染药物，是临床抗感染治疗关注的焦点，作为临床药师还需及时掌握相关的用药信息和新的理论，与临床医生、护士形成知识互补团队，在临床实践中不断提高自身能力，及时发现新的工作切入点，从细节入手，从点滴做起，更好的参与临床治疗工作，保障患者用药安全有效。

参考文献

［1］卫生部合理用药专业委员会．中国医师药师临床用药指南［M］．2版．重庆:重庆出版社，2014:75．

［2］钟南山．抗菌药物临床应用指导原则(2015版)［M］．北京:人民卫生出版社，2015:9．

［3］周华，李光辉，卓超，等．嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识［J］．中华医学杂志，2013，93(16):1203－1213．