神经重症患者镇痛镇静评分研究进展

神经重症患者镇痛镇静评分研究进展

田倩

皖南医学院弋矶山医院，安徽，芜湖，241000

摘要：目前，镇静镇痛是重症神经系统病症患者治疗的关键阶段，对于完善病患预后具备非常重要的意义。文中就近几年重症神经系统病症患者常见镇静镇痛的评定、治疗对策及应用开展具体描述，以求医护人员可以良好的掌握镇静镇痛的医治现况，为开展高效的镇静镇痛计划方案提供借鉴。

关键词：神经重症；镇静；镇痛

神经重症病患主要包含了重症急性脑血管病、重症亚急性脑损伤、脊髓损伤、神经中枢神经系统细菌性感染、癫痫持续状态的神经患者等神经系统重症患者。很多患者尽管获得积极主动治疗，但并不能阻拦脑组织损伤的进一步加剧，其致死率和死亡率非常高，给患者家中和社会增添了沉重的经济压力。现阶段镇痛镇静治疗已经成为重症监护室(ICU )综合治疗不可或缺的一部分。但镇痛镇静在神经系统重症患者中的运用存有异议，不同单位的落实也存在较大差别。导致这种情况的缘故主要有以下两方面。一是镇痛镇静药品对精神实质评估的影响是临床医生对神经外科重症患者执行镇痛镇静治疗的重要顾虑；二是欠缺高水平的循证医学证据，特别是缺乏对神经系统长期性原发型影响的，以及对于神经系统重症患者运用镇痛镇静药品的大规模临床实验。中国医师协会神经内科联合会2020年公布的《我国脑外科重症管理方法专家共识》[1]证实了镇痛镇静在神经系统重症患者中的关键作用。

1.神经重症镇痛镇静程度评估

创建重症神经内科疾病患者按时意识评估程序流程，包含意识评估评定量表(GCS )、眼瞳观察和中枢神经系统全身体格检查、神经影像学检查标准、重症神经内科疾病患者基本痛疼评估和镇静深层检测。第一，痛疼强度的评估：遵循医生叮嘱且能自己表现的病患，常见数据评分法(NRS )即“十分法”痛疼评估表，痛疼评估优良总体目标低于4分；如果晕厥但能够进行观察的病患，建议使用疼痛观察估量表或者疼痛估量表。第二，镇静以及躁动和谵妄评估：现阶段常见的主观性镇静评估系统软件为Richmond躁动-镇静评定量表(RASS )和Riker镇静-躁动评定量表(SAS)。 镇静深层推荐目标数值在：浅镇静为RASS-2 ~ +1和SAS-3 ~ 4；深层镇静时，RASS-3 ~-4分，SAS2分；应用神经肌肉阻断剂时Rass-5和SAS1-1的评估。另外，相关研究表明，不断运用脑电双频指数值(BIS )检测意识比临床医学主观性评估更能改善机械通气患者的医学结果。

2.镇痛镇静治疗分析

镇静镇痛在治疗颅脑损伤患者临床医学治疗方面含有非常高的实用价值。 一是有效改善患者躁动不安、焦虑情绪、痛疼病症。针对重型颅脑损伤患者和颅脑损伤手术恢复期患者，躁动不安风险很容易发生。因而，积极主动对患者开展镇静镇痛治疗，不但有助于缓解应激反应水平，还可以进一步降低有关并发症的发生率，提升机械通气和人工气道的承受能力。二是有益于合理控制患者癫痫持续状态。现阶段医学上常用药品有三种，分别是硫喷妥钠，其癫痫持续状态控制率大约为64%；丙泊酚控制率大约为68%，咪达唑仑控制率大约为78%[2]。由此可见，与丙泊酚协同硫喷妥钠对比，咪达唑仑在控制癫痫病方面具有更高实用价值。 三是能够有效预防低温产生的寒战情况。身体处在亚低温状态时，在常规治疗的前提下对患者开展协助镇痛镇静治疗，不但效果明显，并且可以有效降低寒颤的产生，确保患者生命安全。当代研究发现，在协助超低温治疗环节中，丙泊酚利用率约占镇静药的26%，咪达唑仑利用率大约为74%。超低温治疗期内，临床医生一般对患者开展协助镇静治疗，目的是为了降低寒颤的产生。现阶段临床医学对严重型患者的治疗通常采用灌注脱水剂加低体温的治疗方式。除此之外，还需要控制人的大脑容积，目的是为了合理控制大脑血流量，降低颅内压。积极主动控制脑容积能够明显减少脑损伤患者的身亡风险，并且可以良好的改进预后。

3.神经重症患者镇静镇痛治疗策略

3.1早期目标导向镇静（EGDS）

早在2013年Shehabi第一次提出了EGDS治疗战略。主要是以止痛为主导，选用镇静镇痛药物初期介入医治，保持浅镇静方式一段时间，每日镇静不终断，与此同时防止和减少苯二氮卓类药物的应用。 某研究为了能对比EGDS组与按需镇静组在急性颅脑损伤患者中的临床疗效和可行性，做出了创新性随机对照研究。 结果显示，EGDS可安全性用以急性颅脑损伤病人，在心血管系统平稳、氧合改善、机械通气时长减少、神经系统功能改善、病况缓解、出现意外拔管减少等多个方面好于按需镇静组。但EGDS计划方案也存在一些不完善，如ICU内各种各样操控的痛苦性以及存在不良的刺激性，过度依赖床前护理人员不断评定镇痛镇静和调整药物使用量，医护人员工作强度大并且依从性比较差。

3.2集束化镇静策略

集束镇静策略是循证研究的实践。这也是一个多学科的镇静干涉策略，涉及到医师、护理人员、呼吸治疗师、药师等。它涉及到日常保持唤醒、呼吸融洽同歩、镇静镇痛药品挑选、谵妄评定与干涉、初期练习，即为ABCDE集束化。该镇静策略关键根据多学科精英团队制订患者镇静目标和计划，必须权威专家承担全部镇静过程的监督、意见反馈和质量管理。选用任何一种集束化，都可改进无创呼吸机患者心血管系统和氧合指数，减少致死率，改进患者预后。可是，该治疗战略需要很多学科的紧密配合。现阶段，在我国神经内科护士和镇静镇痛护理人员发展缓慢，人力管理欠缺，集束化镇静策略的实践应用遭受一定程度的限定。

3.3 ECASH镇静理念

早在2016年，欧洲地区重症医药学主席Vincent首先给出了根据集束化策略的ECASH概念。其主要内容包含初期执行、舒服、优先选择止痛、降到最低镇静以及人文关怀更大化的观念。ECASH是护理人员主导的镇静概念，应采用多模式止痛，即阿片类药物协同非药物治疗及其他协助镇痛药物可有效管理患者痛疼，管控阿片类药物总剂量，降低药品不良反应。ECASH不推荐每天唤醒。认为应用滴定方式进行给药，以较小使用量镇静保持患者浅镇静水准，良好的降低噪音、提高睡眠质量、防止不必要拘束、良好的沟通和家属参与等对策，最大程度地给予患者人文关怀，使患者处在宁静、舒服、协作状态，维持沟通交流，与家人沟通交流，并且开展相关的锻炼。ECASH核心理念是一种个性化、融合、适用的镇静策略，展现了对患者的舒服医护[3]。中国学者建立了多学科ECASH精英团队，为重型颅脑损伤患者开发设计个性化镇痛镇静方案和人文关怀策略。结论表明ECASH可降低谵妄发病率，减少机械通气时间与住院时间。在神经重症患者行业，ECASH概念运用偏少。未来也可以进行更大样本研究，以促进ECASH的研发和临床医学的推广。

总的来说，有效镇痛镇静治疗，不但能减轻中枢神经系统危重症患者的压力，而且能够有效缓解其临床表现，减少身亡风险性，推动预后改进。但是确保患者镇痛镇静治疗的安全性和实效性，务必综合考虑各个方面要素，并且参照世界各国经典案例，挑选比较适合患者的镇痛镇静治疗计划方案。

参考文献：

[1]岳锦熙，黄青青，苏美仙等.舒芬太尼对机械通气重症患者的镇痛镇静作用[J].中华危重病急救医学，2021，28（6）：563-566.

[2]周建新.重症脑损伤患者的镇痛和镇静治疗[J].中华内科杂志，2020，50（10）：823-825.

[3]安友仲.ICU 重症脓毒症患者的镇痛镇静治疗[J].实用医院临床杂志，2020，09（6）：20-22.