1例急性冠脉综合征并发心室电风暴的救治和护理

1例急性冠脉综合征并发心室电风暴的救治和护理

张婷 

皖南医学院弋矶山医院  241001

【摘要】本文总结1例急性冠状动脉综合征并发心室电风暴患者急救护理体会。主要内容如下：患者病情变化时的抢救配合；救治中的用药护理；主动脉球囊反搏(Intra-aortic Ballon Pump,IABP)和连续肾脏替代疗法(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)的护理。经过及时救治和精心护理，患者心功能明显改善，病情趋于稳定。

【关键词】急性冠状动脉综合征;心室电风暴;主动脉球囊反搏;连续肾脏替代疗法;护理

Rescue and Care of a Case of Acute Coronary Syndrome Complicated by Ventricular Electrical Storm

【Abstract】This paper summarises the experience of emergency care in a patient with acute coronary syndrome complicated by ventricular electrical storm. The main contents are as follows: cooperation in resuscitation when the patient's condition changed; care of medication during the rescue; care of Intra-aortic Ballon Pump (IABP) and Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT). After prompt treatment and careful care, the patient's cardiac function improved significantly and his condition stabilised.

【Key Words】Acute Coronary Syndrome;Ventricular Electrical Storm; Intra-aortic Ballon Pump;Continuous Renal Replacement Therapy; Nursing Care

   心室电风暴是指在24小时内发生3次及以上持续性室性心动过速(ventricular tachycardia, VT)发作，每次间隔至少5 min，且每次发作均需通过电复律或电除颤等救治来终止;持续性VT定义为持续时间>30s的VT或心室颤动(ventricular fibrillation, VF)[1]。急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。2022年11月，我科收治1例急性心肌梗死并发心室电风暴应用主动脉球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)联合连续肾脏替代疗法 (continuous renal replacement therapy ,CRRT)治疗的患者。现将其治疗和相关护理措施汇报如下。

1.临床资料

  患者女，70岁，2022年11月因“胸闷一周，加重伴双下肢浮肿2天”急诊入我院CCU，入院查体：体温36.6℃ ，脉搏132次/分，呼吸 25次/分，血压134/108mmHg，神清，精神差，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿性啰音。本院常规超声心动图示：左房增大左室壁节段性运动减弱二尖瓣、三尖瓣中度反流中度肺动脉高压，左室整体收缩功能减退心包腔目前未见明显积液；本院床边心电图（18导）示：符合急性下壁，右室心肌梗死心电图改变（请结合临床）；患者入院时无急诊造影指征，拟“急性冠脉综合征（ACS）；急性左心衰竭”收住。入院十天后，患者经治疗后心衰改善，复查指标排除禁忌后行冠脉造影(CAG)评估血管情况，结果显示：LM（左主干）正常,LAD（左前降支）慢性完全闭塞性病变，由右冠提供侧枝循环，LCX(左回旋支)分支OM次全闭塞,RCA（右冠状动脉）中段90%狭窄，TIMI血流I级。征得患者家属同意后，予RCA狭窄病变行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗。术后第二天患者间断出现突发意识不清，并伴有全身抽搐，心电监护示：室性心动过速/室颤。立即予以电复律和胺碘酮等药物对症治疗后，患者神志转清，治疗一天后患者仍频繁发作室速及室颤，经我科会诊后转入我科进一步治疗。

考虑患者急性心梗后交感风暴，入我科后多次发生室颤，予以电除颤，同时予以艾司洛尔、右美托嘧啶、镇静止痛等降低交感神经兴奋，其血流动力学不稳定，病情危重，经家属同意并签署知情同意书，协助医生行右颈内深静脉穿刺置管术和气管插管术，呼吸机辅助通气；并予以床边CRRT和IABP治疗，

2.护理

2.1 抢救准备

接到患者即将转入通知，了解患者频发室颤，血流动力学极其不稳定，呼吸治疗师准备气管插管包、呼吸机设置备用状态；责任护士备好心电监护、除颤仪、抢救车、负压吸引器和相关抢救药物。

2.2 抢救配合

2.2.1开放静脉通道，保持输液通畅：责任护士A协助医生置入右颈内深静脉置管同时，开放两组及以上的外周留置针，以保证抢救药物及时有效输注，并观察穿刺点有无药物外渗。

2.2.2清理呼吸道，保持呼吸道通畅：呼吸治疗师密切观察患者面色和血氧饱和度情况，及时清理呼吸道，做好经口气管插管，呼吸机辅助通气准备。患者入我科时呼之可应，面罩8L/min氧气吸入，后频繁室颤致神志不清，血流动力学极度不稳定，遵医嘱予以经口气管、呼吸机辅助通气，改善缺氧状态。

2.2.3电除颤护理：患者入我科即出现室颤，四肢抽搐，责任护士B立即予以胸外心脏按压和双相波非同步电除颤200J一次[3]，后神志转清，恢复窦性心律；除颤仪床边充电备用状态，患者胸前覆盖盐水纱布，保护皮肤预防电灼伤。

2.2.4 特殊用药护理：①患者救治过程中使用多种抗心律失常药物，例如利多卡因、胺碘酮、艾司洛尔，使用过程中密切观察患者心率、和心电图变化，及时调整用药；②另大剂量血管活性药物的使用，例如去甲肾上腺素、间羟胺等需单独通道微量泵泵入，动态根据患者血压波动变化调整，使用双泵置换法[4]更换药物；③应用咪达唑仑、吗啡或舒芬太尼等镇静镇痛药物，降低交感神经兴奋，减轻患者痛苦；④使用多种药物输注时注意有无药物配伍禁忌、有无静脉炎。

2.2.5做好病情观察，完善抢救记录：责任护士B抢救过程中密切观察患者生命体征和心电图变化，及时准确识别患者异常心律，做好电除颤或用药准备；责任护士C及时准确记录抢救过程，完善抢救记录。

2.3 CRRT护理

2.3.1 治疗准备：①严格无菌操作，检查患者血透导管通畅；②严格遵守无菌原则、机器提示和 CRRT 配套的要求连接、预充滤器和体外循环管路；③根据患者ACT和动脉血气分析结果正确设置参数；④上机前测量患者生命体征，血压正常方可上机。

2.3.2 治疗中护理：①保持体外循环管路密闭完好，严防空气进入；②更换液袋过程中严格无菌操作；③专人床旁监测，发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警；避免因处理不及时导致的血泵停转，减少凝血的风险。④q4h测量ACT和动脉血气分析，并据此动态调整血透参数和肝素钠用量；⑤密切观察患者行CRRT过程中生命体征和心电图的变化，监测患者出入量；⑥透析过程中注意做好保暖，必要时使用升温毯。

2.3.3 下机护理：①根据机器提示步骤，按要求回血并分离患者和体外循环血管通路、卸下透析器、管路及各液体袋；②血透导管动脉端1.2ml肝素盐水(内含1500u肝素钠)封管，静脉端1.3ml肝素盐水(内含1625u肝素钠)封管,并予无菌敷料换药、包扎、固定留置导管；③关闭电源，清洁机器表面，推至固定位置备用。

2.4 IABP护理

2.4.1 术前准备：待患者交感神经兴奋被抑制，血流动力学趋于稳定，向患者家属讲解IABP治疗方式、目的和相关并发症，告知家属其患者病情状况，阐述使用IABP治疗的必要性，获得家属同意，签署知情同意书。责任护士B备齐操作用物，为患者穿刺部位备皮，检查患者双足背动脉、腘动脉、股动脉，协助医生穿无菌衣、铺巾及消毒。

2.4.2 术中配合：责任护士A协助医生予以穿刺左股动脉，密切观察患者穿刺过程中生命体征和心电图变化，及时向医生反馈，患者穿刺过程中病情;待穿刺毕，IABP球囊到达降主动脉部，责任护士B协助医生连接充气延长管至反搏泵氦气端口，并连接压力传感器监测动脉血压，需将传感器位置置于右心房同一水平；并设置IABP参数：打开开关→反时针旋转打开氦气瓶→将压力传感器归零→确认操作模式为自动模式→反搏比选择1:1→启动键开启开始反搏→在压力切际点开始充气，主动脉舒张末压点开始放气。协助医生予以穿刺点导管初步缝合固定，左股动脉鞘管予以康惠尔泡沫敷料减压，避免器械性压力性损伤；另穿刺点无菌敷料保护，3M柔棉弹力胶带二次固定，做好导管位置标记。

2.4.3 术后护理：①妥善固定导管，保持导管通畅：患者取斜坡卧位（头高足低），其穿刺侧下肢伸直且制动，忌弯曲，必要时行保护性约束；另用弹力绷带将导管固定于穿刺侧，翻身时避免导管牵拉打折；导管标记点q1h查看，班班交接；使用输液加压袋（压力300mmhg）将肝素盐水（NS500ml+肝素钠3125u）冲管，防止堵管。②密切监测患者生命体征、心电图的变化[5]：观察患者的收缩压、舒张压、平均动脉压和反搏压大小及波形，反搏压应维持高于血压 10~20mmHg，反搏后的主动脉收缩峰压和舒张末压都较反搏前降低，而平均动脉压上升，说明反搏有效，警惕管路有无漏气、球囊破裂。③观察穿刺点和术侧末梢血运：置管6h内1kg盐袋加压止血，观察穿刺点有无渗血、血肿或发红，无菌敷料三天更换，如有渗血及时更换；q1h观察穿刺侧下肢皮温、色泽和足背动脉搏动情况；观察双下肢有无明显的腿围差距情况；④抗凝监测

[6]：每日监测患者血小板计数和凝血指标，另q4h监测激活凝血全血时间(ACT),观察有无牙龈、皮肤黏膜或消化道出血征象。

2.4.4 拔管护理：主治医师评估患者心功能改善，患者末梢血运良好，无恶性心律失常，血流动力学基本趋于稳定，平均动脉压>70mmHg;在拔管前测量一次ACT，防止出血的危险；拔除后不急于压迫止血，让血液从股动脉的穿刺点远端向外排出2s，以清除栓子,然后用手压止血 30-40min，用无菌加压敷料固定，穿刺侧下肢制动24h后才能活动。

3.小结

    本例中患者入院急性左心衰症状更明显，对症治疗改善心功能后行CAG示严重的冠状动脉三支病变，然而行右冠状动脉PCI治疗后，患者交感神经过度兴奋，引起心脏和血管强烈反应而出现心室电风暴，电风暴一旦出现，必须立即启动电除颤进行干预，另配合使用β受体阻滞剂(如艾司洛尔)、利多卡因和镇静镇痛药物，降低交感神经张力， 减少心室电风暴的发生。纠正病因同样至关重要，冠脉供血不足是心室电风暴主要原因，因此IABP的使用能够有效增加冠脉供血，促进心脏功能的恢复，护理人员在救治过程中对患者的病情观察、及时对症抢救以及医护之间有效配合，是提升患者生存率的必要条件。

参考文献

[1]Zeppenfeld Katja,Tfelt Hansen Jacob,de Riva Marta,et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.[J]. European heart journal,2022.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2021)[J].中华心血管病杂志,2022,50(03):231-242.

[3]何亚荣,郑玥,周法庭,姚鹏,唐颂龄,褚莉莉,周婷圆,王智渊,蒋臻,谷志寒,刘伯夫,程涛,周亚雄,余海放,曹钰.2020年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南解读——成人基础/高级生命支持[J].华西医学,2020,35(11):1311-1323.

[4]王倩,李亚男,郝楠.双泵续泵并行法在体外循环术后持续输注血管活性药物中的应用效果[J].护士进修杂志,2017,32(08):747-749.

[5]郭娟,郭艳.主动脉内球囊反搏的监测与护理进展[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(84):201-202.

[6]郑莉丽,于丹丹,钟奕,卜文君.心脏瓣膜手术患者围术期应用主动脉内球囊反搏辅助循环的临床护理[J].当代护士(下旬刊),2021,28(01):65-68.