医院病案管理现状及改进对策

医院病案管理现状及改进对策

朱永萍

浙江省嘉善县中医医院，314100

摘要：医院病案管理的主要任务是记录和保存患者的病历信息，为医生提供临床参考依据，为医院管理和医学科研提供有力的数据支撑。但就医院病案管理现状来看，其中仍旧存在着不少问题，从而大大影响了医院病案管理质量和效率。为此，医院应加强病案管理工作改进，针对现有问题采取合理有效的解决对策。本文首先分析了医院病案管理的现状，然后结合现状提出了相应的医院病案管理的改进对策，旨在促进我国医院病案管理工作进步。

关键词：医院病案管理；管理现状；改进对策

医院病案管理是医疗质量管理的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者权益、提升医院信誉度等均具有重要的作用。然而，在现实医院病案管理实践中，一些固有问题长久地存在，迟迟得不到解决，给病案管理质量和效率带来了不良影响。随着新时代医疗改革的不断深化，对医院病案管理工作也提出了越来越高的要求，在这样的背景下，医院亟需就病案管理现状展开全面分析，找出其中问题并制定改进对策，以确保充分开展好病案管理工作，发挥出病案信息的作用与价值。

1 医院病案管理的现状

1.1 病案管理重视度不足

就医院病案管理现状来看，病案管理重视度不足的问题普遍存在。首先，部分医务人员对病案管理的重要性缺乏充分认识，认为病历只是一种例行公事，只要患者痊愈出院就可以了，而忽略了病历记录的重要性，导致一些病历记录不够完整和准确。其次，医院管理层也对病案管理的重视度不足，在日常工作中并不将病案管理作为最优先考虑的一项问题，导致医院缺乏系统性、长期性的病案管理规划和组织，也缺乏对病案管理人员的培训和考核。

1.2 病案管理制度不健全

就医院病案管理现状来看，病案管理制度不健全的问题非常突出。首先，病案管理规定模糊，缺乏明确的制度规范，例如对病案信息的收集、编写、审核、传递等环节均没有规范的要求和标准，从而影响了实际病案管理质量和效率，更给医院医疗服务质量带来了不良影响。其次，病案质量审核标准不统一，不同科室可能采取的是不同的标准，且对病案质量的评价存在主观性和不确定性，导致医院病案质量参差不齐。

1.3 病案管理缺乏规范性

就医院病案管理现状来看，病案管理缺乏规范性的问题也很常见。首先，病案管理的流程不够完善，各个环节之间的衔接不紧密，漏洞和盲点较多，导致病案管理过程中数据丢失、重复、错误等问题频发。其次，病案归档的各项内容不明确，没有明确规定每个病案中都需要包含哪些信息，这不仅影响了医院医疗服务质量，更给后续的数据分析和研究带来了困难。

1.4 病案信息化管理水平较低

就医院病案管理现状来看，还存在着病案信息化管理水平较低的问题。首先，部分医院在建设病案管理信息系统时，只停留在记录、存储、查询等基础功能层面，无法满足医院对病案管理的全面需求。其次，在病案信息化管理实践中数据统计和分析能力较差，无法为医院的各项工作提供有力的数据支持。再者，医务人员的信息化意识薄弱，在病案管理和使用过程中对信息化手段的应用不积极，或是不具备熟练的信息系统应用能力。

2 医院病案管理的改进对策

2.1 提高病案管理重视度

改进医院病案管理工作的前提是提高病案管理重视度。首先，医院领导层要高度重视病案管理工作，加强对病案管理工作的组织领导和督导检查，明确病案管理工作的责任人和责任制度。其次，还要加强对医务人员的培训和教育，提高医务人员对病案管理的认识和重视程度，增强医务人员对病案管理工作的责任感和使命感。

2.2 建立健全病案管理制度

为提高医院病案管理质量和效率，必须建立健全病案管理制度。首先，应明确制度规范，制定和完善病案管理的各项规章制度，包括病案的登记、编写、归档、保存、传递等方面要求和标准，确保病案管理工作的规范有序开展。其次，应明确岗位职责，建立有效的激励制度和追责制度，确保医务人员主动承担病案管理工作责任。再者，应明确病案质量审核标准，对于病案的完整性、准确性、规范性、时效性等方面进行严格的审核，确保病案质量符合国家相关规定和医疗标准。

2.3 强化病案管理规范性

对于医院病案管理的改进，强化病案管理规范性是最为重要的一方面。首先，应完善病案管理流程，明确每个环节的具体职责和工作内容，规范各项操作步骤，确保病案管理工作的规范化、科学化、高效化。其次，应建立统一的病案归档标准，对病案归档的各项内容进行充分明确，包括病历、诊断、治疗、检查、手术、护理、转归等信息，并要求医务人员在填写病历时做到详实、准确、完整，确保归档信息的真实可靠。再者，应加强对病案管理的监督与检查，发现问题及时纠正和整改，切实保证病案管理工作的规范性和有效性。

2.4 提升病案信息化管理水平

在信息化时代，提升病案信息化管理水平也是提高医院病案管理质量和效率的一项重要途径。首先，医院应引入先进的信息技术，不断完善病案管理信息系统建设，全面实现病案信息的电子化存储和管理，以使病案信息更加规范化、标准化和便捷化。其次，应通过建立科学的数据统计和分析体系，不断提高数据统计和分析能力，以借助病案信息数据更加全面地了解病情、疾病发病规律、治疗效果等情况，为医疗决策提供重要的依据。再者，应加强信息系统安全建设，提高病案信息的安全性和保密性，有效防止信息泄露和不当使用等状况的发生。此外，还应提高医务人员的信息化意识和信息化操作能力，确保信息系统的充分利用。

结语：

综上所述，就医院病案管理现状来看，主要存在着病案管理重视度不足、病案管理制度不健全、病案管理缺乏规范性和病案信息化管理水平较低等问题，针对这些问题，必须尽快提高病案管理重视度、建立健全病案管理制度、强化病案管理规范性和提升病案信息化管理水平，以改进医院病案管理工作，提高病案管理质量和效率。

参考文献：

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[2]陶然,李星,兰峻斌.提升医院病案管理质量的实践探索[J].中国医疗管理科学,2022,12(04):44-47.

[3]陈玉敏.医院病案管理中存在的问题和对策[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(49):119-120.