上消化道大出血合并心衰患者的急救和护理研究

上消化道大出血合并心衰患者的急救和护理研究

徐祝美

南京市高淳人民医院211300

【摘要】消化道大出血合并心衰在临床上是一种危重症，产生的病死率较高。通常来说，消化道大出血的患者血液大量损失，有效循环血量少，导致患者的心排血量突然下降并且冠状动脉灌流量减少，造成缺氧和心肌缺血，从而产生心肌梗死、心绞痛和心律失常等症状。在临床进行抢救时，十分容易忽略其心脏合并症，特别是容易出现误诊。在本研究中，选择我院在2017年6月到2020年6月期间，我院消化科收治的患者69例进行资料回顾性分析研究，患者均为消化道大出血同时存在心衰症状，测定患者的血清心肌酶学、肌钙蛋白以及心电图改变状况，分析消化道大出血患者的抢救和护理，并且严格检测患者的身体特征，观察患者的临床表现和心电图改变等等，对血清心肌酶学进行及时测定，从而能够监督患者的情况，防止出现心血管并发症。

【关键词】上消化道；大出血；心衰；急救；护理

在临床中，消化道大出血比较常见，是一种临床急症，患者的血容量骤降从而造成其全身血流动力循环的变化，直接对患者的生命健康造成威胁。在本研究中，主要是分析了消化道大出血同时存在心衰症状的患者的抢救和护理策略，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本研究主要是选择了我院消化科在2017年6月到2020年6月期间收治的69例消化道大出血合并心衰的患者进行研究，其中包含了男性患者52例和女性患者17例，患者的年龄为47-86岁，其平均年龄是（72.01±3.10）岁。包含了35例肝硬化合并上消化道出血患者、24例消化性溃疡出血患者、7例消化道癌肿患者和3例其他原因导致的消化道出血患者，患者的出血量大于1000ml。在患者住院过程中，对其血压进行严格检测，在入院时，患者的血压为0-130/0-70mmHg。在入院之后，采用12导联心电图监测的方式，没有发现心衰。

1.2临床表现及实验室检查

在患者入院之后的6小时到48小时内，其上腹部疼痛出现了持续性的疼痛症状，并且采用抑酸解痉没有显著的效果，患者烦躁同时出现心悸、心慌和胸痛以及呼吸困难等问题。在心电图检测后，利用血清心肌酶学及肌钙蛋白(TPI)进行检测表明，其中包含了28例心绞痛患者、17例稳定性心绞痛患者和11例不稳定性心绞痛。有23例急性心肌梗死患者，包含11例前壁梗死、5例广泛前壁梗死、3例前间壁梗死以及2例下壁合并正后壁梗死和2例右室下壁梗死。患者的血清心肌酶学为：肌酸激酶同工酶(CK-MB)：56-123U/L、磷酸肌酸激酶(CK)468-1648U/L、乳酸脱氢酶(LDH)179-748U/L、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)128-664U/L、谷草转氨酶(AST)96-186U/L、肌钙蛋白(TPI)5.2-174U/L。

1.3方法

1.3.1急救

（1）确保患者的呼吸道通畅：让患者处于半卧位的体式，并且头偏向一侧，或者选择侧卧位，对其口腔中的血液进行及时的清理，防止窒息死亡。将患者的双下肢抬高，能够促进他们的静脉回流。在治疗过程中鼓励和安慰患者，减少他们负面情绪的产生，促进治疗和护理的有序开展。

（2）快速构建静脉通道：按照患者自身的状况选择安全留置针，进行双管道输液，选择大号针头最为合适。在必要的情况下，使用多管道输液，确保正常的输液和输血。对患者血容量进行及时补充，防止失血性休克。鉴于患者存在的合并心衰症状，必须要按照中心静脉压的改变进行输液速度的调节，防止加重心衰。

（3）吸氧：给患者进行及时的吸氧，改善低氧血症。可以采用持续低流量给氧的方式，最佳的流量为2～4升/分，如果患者的心衰比较严重，可以将流量调整为4～6升/分。按照患者病情的改变对氧流量进行调整。

（4）严密观察病情改变：消化道出血患者的病情发展很快，并且死亡率高，因此必须要进行心电监护，对患者的病情改变和出血状态进行持续的检测，尤其是检测患者的血压，观察患者的神志和呼吸，检测其心率和体温等等。对患者心慌、烦躁和呼吸困难等等症状进行观察并评估。按照黑便和呕血的多少，对患者的出血量大致判断，在必要时，检查血常规，掌握其血红蛋白含量。在对患者补液过程中，必须要检测其尿量变化，避免出现急性肾衰。

（5）遵医嘱按时用药：一般情况下，止血药物包含静脉用药和口服药物。在患者服药之后，及时观察其出现的不良反应。药物有：①去甲肾上腺素盐水8mg%，用量30ml，q6h口服。②NS30ml+凝血酯1000u口服q6h，同时交替使用去甲肾上腺盐水。一般使用的静脉用药物包含：生长抑素、奥曲肽，抑 酶药物比如生长抑素、奥曲肽等和酚磺乙胺。在临床中使用最多的是悬浮红细胞静滴。如果患者是肝硬化导致的食管胃底静脉血管破裂，这种情况下可以使用三腔二囊管进行止血，在抢救之后如果患者的出血情况仍然没有改善，则可以采取手术治疗的方式，使用抗心衰药，同时对患者的药物反应进行密切观察。

1.3.2护理

（1）心理护理：在一些患者中，临床症状十分明显，患者心慌、胸闷和烦躁不安等，容易产生一系列的负面情绪。因此，在出血早期，护理人员的心理护理尤为重要。首先要理解患者并明白他们的感受，鼓励患者并减少患者的负面情绪，如果需要可以使用镇静剂，从而保证治疗和护理的有序开展。在患者病情逐渐稳定以后，可以使用针对性的心理护理策略，充分体贴和关心他们，同时将疾病产生的病因和发病机制告知患者，采取一定的急救措施，将注意事项告知患者，和患者以及家属进行充分的沟通和交流，获得他们的信任，提高患者治愈的信心和决心。同时，在治疗护理中要防止患者产生情绪过度的行为，避免心衰加重。

（2）一般护理：对于出血早期的患者，一定要保证绝对卧床，不能下床活动，同时需要在床上大小便，避免患者摔伤和晕厥。在患者病情逐渐稳定以后，选择半卧位，可以进行适量的床上活动，但是也要防止活动过于剧烈。护理人员需要为患者构建一个整洁、舒适、安定的治疗休息环境，确保室内空气的流通，保证一定的阳光，一般室温保持在18到21℃为最佳，集中进行治疗和护理，减少陪护，确保患者有更多的时间休息，做好保暖避免受凉。

（3）饮食护理：对于消化道大出血患者，在出血急性期时必须要绝对禁食禁水，否则胃肠负担加大会使得出血量也不断增加。在患者病情稳定之后，可以食用一些流质饮食，并且逐渐转换成为普食。如果患者是肝硬化或者食管胃底静脉曲张造成的大出血，在治疗之后可以选择一些高纤维和高热量的食物，保持少渣饮食，防止使用一些刺激性的食物或者是硬质的食物，避免划伤食道造成再次出血。对于肝性脑病患者必须要对其每日的蛋白质食用数量进行控制，保持在20g左右，避免血氨增加造成昏迷，如果患者存在腹水，则需要对钠盐的食用进行限制。要将饮食的重要性告知患者和家属。

（4）口腔护理：在禁食期的患者必须要保证口腔卫生，处于急性期的患者需要给予口腔护理，并且早晚分别一次，保证患者的口腔清洁，避免产生口腔感染。在患者病情稳定之后可以漱口或刷牙。

（5）出院指导

针对消化道大出血合并心衰患者，其出院指导尤为重要，能够保障防患于未然，让患者和家属能够尽快发现一些先兆症状，从而及时就医治疗，防止病情延误。同时，要让患者和家属掌握一定的消化道出血发病机制和相关的医学知识，掌握诱发因素，让患者保持良好的心情，同时防止食用硬物和刺激性食物，避免劳累过度等等。确保患者通畅的大小便，在大便时不能太过用力，防止再出血产生。让患者严格遵医嘱用药，在出院之后，定期进行门诊随访。

2结果

在临床中，诊断为消化道大出血合并心衰之后，在消化系统原发病治疗和止血、补充血容量的基础上，给患者采用硝酸酯类药物，促进患者的冠状动脉扩张，从而防止心律失常和心衰等，给患者的心肌带来营养，加强患者抗休克治疗。在治疗之后，消化道停止出血的患者有63例，并且患者的血压恢复正常，其腹痛和胸痛的不适感消失。检测患者的肌钙蛋白和血清心肌酶，也均恢复正常。在心电图检测中发现，患者已无心肌缺血症状并且心肌梗死逐渐稳定，其心脏传导逐渐正常，在4到6周的住院之后，患者的病情稳定同时出院。在本研究中，有9例患者出现无法纠正的心功能衰竭或者是心源性休克，在诊断之后的4小时到52小时内死亡。

3讨论

胃肠道有着丰富的血供，并且在全身血液中，有30%的供血量都是直接给胃肠道供给。在胃肠道黏膜中，包含了很多的绒毛，并且吸收面积大约为200 m2之多，这也形成了主要的消化吸收场所。如果患者左心衰时，其左心的泵血功能衰退，输出的血量减少，为了确保一些脏器正常的血供，保障血流重新分布，一些研究发现，当心输出量每减少10%，就会使得消化系统的供血量下降40%左右。如果患者存在左心衰问题，那么肺循环出现瘀血直接造成其血氧饱和度降低。消化系统中的动脉血液量不断减少，同时血液中的氧含量也急剧下降，这些都是心力衰竭患者容易产生消化道症状的因素。

在消化道大出血患者中，对其功能影响造成心衰的原因分析有以下：(1)本研究选择的患者平均年龄是（72.01±3.10）岁，患者有着动脉粥样硬化的病症基础，在这种情况下出现消化道大出血后，导致患者的心排血量突然下降，并且冠状动脉灌流量快速减少，患者的心肌出现了长久的缺血，直接造成了急性心肌梗死和心绞痛的出现。(2)肝硬化患者在体循环血流动力学中出现了代偿不足的问题，患者心率提高并且心肌氧耗量增加，其动、静脉氧压差不断减少，在这种情况下，其体内储备的循环能量大大下降，同时也呈现出脆性循环的态势。在这种情况下如果再影响到患者的循环，比如出现上消化道大出血的症状，直接造成血容量突然降低，从而使体液进行再分布，就会直接对全身循环血流动力学产生严重的影响。(3)肝硬化时，心脏的收缩性能降低，其冠状动脉压显著下降，在前后负荷增加时，很难及时进行有限，导致患者的冠状动脉供血量越来越多。另外，肝功损害导致患者身体中的扩血管物质不断减少，心脏为了维持正常的血压需要提高心率，增强心搏量，高醛固酮血症则造成钠水潴留，使得患者的心脏负荷进一步加大，从而出现心肌间质纤维化以及心肌细胞肥大的问题，导致患者的心肌供血越来越少。(4)如果患者处于肝硬化晚期，那么体内的血浆内皮素-1(ET-1)水平会产生提高，这种改变是代偿性的。另外，随着有效血容量的降低，刺激生成ET-1，这是一种内源性物质内效果最明显的缩血管剂，在平滑肌细胞表面中，这种血管收缩剂和其中的特异性受体结合，能够利用G蛋白依赖的传导途径，造成肌浆网中的Ca2+释放，同时导致细胞外Ca2+也都渗透到细胞中，此时细胞中的Ca2+越来越多，造成血管平滑肌出现收缩的现象，导致冠状动脉狭窄和痉挛。

在临床中，消化道大出血合并心衰是严重的疾病之一，其发病迅速，死亡率高，如果没有得到及时的抢救，将直接造成患者的死亡。在本研究中，有9例患者死亡，主要是在初期的判断和诊断中，忽略了可能存在心脏合并症，因此，该病的病死率大约是13%(9/69)，显著高于以上两种单独病种的死亡率病死率。

综上所述，针对消化道大出血患者，尤其是一些不典型的症状，在抢救之前必须要严格进行诊断和判断，结合心电图变化，严格观察患者的生命体征，检测患者的肌钙蛋白和血清心肌酶学，做到早发现早预防，及时治疗心脏合并症，从而降低患者的死亡率。

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