枸橼酸抗凝治疗尿毒症并发脑干出血1例

枸橼酸抗凝治疗尿毒症并发脑干出血1例

张晓蓉 

甘肃 武威 解放军第九四三医院  邮编733000

  枸橼酸抗凝治疗在危重出血患者行连续性血液净化中的安全性和有效性得到普遍证实，但由于使用枸橼酸抗凝不当带来的严重并发症如枸橼酸中毒、碱中毒、低钙血症等引起了临床工作者的重视[1-3]。脑出血是维持性血液透析的尿毒症患者严重的并发症。应用枸橼酸抗凝行连续肾脏替代治疗(CRRT)是抢救尿毒症并发脑出血急性期安全、有效的手段。现报告如下。

l 资料与方法

1.1 临床资料  患者男，50岁，因“突发抽搐伴意识丧失1h”于2022年5月29日来我院就诊，急诊行头颅CT示：脑干出血。既往患者因慢性肾功能衰竭维持性血液透析3年，目前规律透析，每周3次，最近1次透析为2d前。入院查体：T 38.3℃，P 123次/min，R33次/min，BP220/147 mmHg ，昏迷状态，呼之不应，双侧瞳孔直径约1.5 mm，四肢肌力1级，四肢肌张力亢进，生理反射减弱。生化示：钾6.57 mmoL／L，尿素37.64 mmoL/L，肌酐1024 mmoL/L。神经外科医生会诊后考虑手术治疗，但风险大，家属要求保守治疗，行床边CRRT治疗，抗凝方式选用枸橼酸抗凝。

1.2 方法

1.2.1  治疗方法  采用贝郎Diapact CRRT机，模式为连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。对管路进行常规预冲，取1.25万单位肝素与l000mL生理盐水充分混匀后加入透析管路中，排净空气后，采用500mL生理盐水对管路进行冲洗。治疗过程中血流速度180 mL/min，以1.2-1.5倍的速度在导管动脉端连接三通泵入4％枸橼酸抗凝液，置换速度1.5L/h，透析速度1.5L/h, 5％碳酸氢钠25-40 mL/h，导管静脉端酌情泵入10％的葡萄糖酸钙，血气分析分别在0，1，2，4，6h对滤器后及外周血进行监测，滤器后血钙控制在0.25-0.40mmol/L，外周血钙维持在0.9-1.2mmol／L，治疗时间10-14 h，隔日1次，4％枸橼酸封管，治疗间隙每6 h更换封管液1次，治疗过程顺利。

1.2.2  护理方法①观察患者各项临床指标，包括生命体征、血氧饱和度、消化道及管路穿刺口等有无出血，常规记录治疗期间各项参数和各项压力指标变化，发现异常及时报告医生以便调整参数。②密切观察患者神志、瞳孔、血压及伴随症状的变化，如发现异常情况，及时报告医生。③做好基础护理，保持皮肤清洁和预防压疮，保持大便通畅，绝对卧床，注意骨突处的受压，保护骶尾部皮肤，定时翻身、叩背。④加强气道护理，注意吸痰，保持气道通畅，严格无菌操作，预防感染。⑤注意管路护理，防止管路感染和脱出；患者烦躁时给予适当保护性约束，防止扯管拔管事件发生。

2  结果

    第3天复查头部CT提示血肿无增大，患者意识有所改善，能简单交流，第7天复查头部CT提示血肿周围出现吸收影，患者病情明显好转，采用CVVHDF治疗共8次，期间统计患者每小时生命体征，得出指标为：血压160/85mmHg，R 21次/min，P 98次/min，血氧饱和度96％。

3  讨论

   脑出血是维持性血液透析的尿毒症患者严重的并发症，导致脑出血的原因很多，可能与肾性高血压、血液透析相关性高血压、长期使用抗凝剂导致凝血功能异常、血管钙化导致出现缺损、营养不良等因素相关[4]。对高危出血风险患者行CRRT时，使用枸橼酸体外抗凝己成为当前研究的热点[5]。连续肾脏替代治疗因具有血流动力学稳定，能持续、稳定的清除水分和体内毒素及炎症因子、更便于液体的管理等优点，不仅能改善肾功能，而且对于多器官功能的恢复能提供支持，对于生命体征不稳定的脑出血急性期患者，选用CRRT治疗更适合。有出血倾向患者使用无肝素抗凝法[6]。

   该例脑干出血伴肾衰竭患者采用贝郎Diapact CRRT机用CVVHDF模式，观察治疗前后患者各项生命体征、肌酐下降水平、治疗期间生化总钙及滤器后钙离子水平变化，治疗达到明显效果，未出现局部枸橼酸抗凝的并发症和出血倾向。CRRT治疗期间不合理的抗凝会导致严重出血或管路凝血堵塞，加重治疗中血液的损失，局部枸橼酸抗凝对于严重出血倾向患者是首选的抗凝方式，可最大限度地降低出血的风险。在体外循环动脉端输入枸橼酸盐，同时使用无钙透析液然后在静脉端输入氯化钙补充循环中的钙离子，称为局部枸橼酸盐抗凝。枸橼酸抗凝时须同时监测体外及体内凝血指标和离子钙，关于滤器后的离子钙浓度研究，使滤器后的离子钙浓度应低于0．35 mmoL／L[7]。本治疗过程中滤器后钙离子水平均值为0.33 mmol/L，达到抗凝安全效果。

    慢性肾衰竭并脑出血患者应用枸橼酸抗凝行CRRT治疗能明显改善肾功能、便于液体管理、维持内环境稳定、避免再出血、延长滤器寿命并改善患者预后。

参考文献

[1] 刘雅辉，庄海舟．33例危重患者构橡酸抗凝床旁血滤治疗护理观察[J]．实用临床医药杂志，2012，16(2)：15．

[2] 蒋素琴．连续性静脉一静脉血液滤过在重症监护中运用的护理[J]．现代中西医结合杂志，2008，17(13)：2063．

[3] 刘怡芝，吕利明，王伯霞，等．机械通气和床旁血液滤过联合用于急危重症患者的护理[J]．中国实用护理杂志，2008，24(12)：18．

[4] 李慧，李洪燕，吴英杰，等．维持性血液透析病人脑出血的发生与营养状态等因素的相关性分析[J]．肠外与肠内营养，2014，21(5)：267-269，272．

[5]Oudemans-van Stramten HM，Fiaccadori E，Baldwin I.An ticoagulation for bonal replacement thempy：different methods to improve safety[J]．Contrib NepHrol，2010，165(1)：25l-262．

[6] 李苗苗，薛晓艳，贺小旭，等．连续性血液净化治疗脓毒血症及并发MODs后临床疗效观察[J]．中国急救复苏与灾害医学杂志，2016，11(2)：119-122．

[7] 孙仁华．血液滤过的抗凝治疗[J]．中国实用外科杂志，2008，28(6)：439．