人工腹水辅助超声引导下射频消融在特殊部位肝肿瘤治疗中的价值

人工腹水辅助超声引导下射频消融在特殊部位肝肿瘤治疗中的价值

吴海玲 ,迟朋 ,王增芳 ,武金玉 ,林淑芝

通讯作者：林淑芝

（哈尔滨市第一医院超声科，黑龙江省 哈尔滨市，150010）

摘 要

目的 探讨人工腹水在超声引导下射频消融特殊部位肝肿瘤治疗中的应用价值。方法 回顾分析在我科行经皮超声引导下射频消融联合人工腹水治疗的特殊部位肝肿瘤患者的临床资料，42例肝肿瘤患者共计53个病灶，其中单发病灶31例，病灶最大直径≤5cm，11例患者有2～3个病灶，病灶最大直径≤3cm，上述病灶分别与胆囊、胃肠、膈肌、肾脏、肝内大血管等重要器官毗邻（距离≤5mm）。术后1个月行增强CT或MRI、评估肿瘤消融率，后续每3～6 个月行增强CT或MRI及肿瘤标志物AFP评估肿瘤局部进展情况，对术后并发症以及疗效进行对比分析，评价人工腹水辅助RFA的有效性与安全性。结果 ①42例患者成功建立人工腹水，病灶显示清晰，顺利进行了射频消融手术，术后第4天39例患者腹水完全吸收，3例患者仅见少量腹水,2例患者出现反应性右侧胸腔积液，5例患者术后出现低热，1例患者出现腹胀腹痛症状，无出血、胃肠道穿孔、腹腔内肿瘤种植等严重并发症；②术后1个月行增强CT或MRI检查，肿瘤完全消融率达100%（42/42例）; ③接受ＲFA联合人工腹水治疗的患者平均住院时间( 6.33 ± 0.82) d，明显少于同期开腹及腹腔镜下肝肿瘤切除手术患者住院时间( 16.74 ± 4.47) d及( 12.54 ± 2.03.) d，差异有统计学意义( P＜0.01) 。结论 人工腹水的建立能安全、有效地辅助超声引导经皮射频消融手术，减少严重相关并发症的发生，扩大超声引导下经皮射频消融手术的适应证。

关键词：超声引导,肝细胞癌,人工腹水,射频消融

The value of artificial ascites-assisted ultrasound-guided radiofrequency ablation in the treatment of liver tumors in special locations

Wu Hailing  Chi Peng  Wang Zengfang Wu Jinyu  Lin Shuzhi

Department of ultrasound, The First Hospita of Harbin ，Harbin City, Heilongjiang Province，150010

Objective  To explore the application value of artificial ascites-assisted ultrasound-guided radiofrequency ablation in the treatment of liver tumors in special parts.Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of patients with liver tumors in special locations who underwent percutaneous ultrasound-guided radiofrequency ablation combined with artificial ascites in our department. 42 patients with liver tumors had a total of 53 lesions, of which 31 were single lesions, and the maximum diameter of the lesions was ≤5cm. Eleven patients had 2 to 3 lesions, the largest diameter of the lesions was ≤3cm, and the above lesions were adjacent to important organs such as the gallbladder, gastrointestinal, diaphragm, kidney, and large blood vessels in the liver (distance ≤5mm). Enhanced CT or MRI was performed 1 month after operation to evaluate the tumor ablation rate, and subsequent enhanced CT or MRI and tumor marker AFP were performed every 3 to 6 months to evaluate the local tumor progression. The postoperative complications and curative effects were compared and analyzed. To evaluate the efficacy and safety of artificial ascites assisted RFA.

Results：①In 42 patients, artificial ascites was successfully established, the lesions were clearly displayed, and radiofrequency ablation was successfully performed. On the fourth day after operation, 39 patients had complete absorption of ascites, 3 patients had only a small amount of ascites, and 2 patients had a small amount of right pleural effusion，3 patients had low-grade fever, and 1 patient had abdominal distension and abdominal pain , and there were no serious complications such as bleeding, gastrointestinal perforation, and intra-abdominal tumor implantation;②Contrast-enhanced CT or MRI was performed 1 month after operation. The tumor ablation rate was 100% (42/42 cases) in 42patients who successfully established artificial ascites. ③ The average hospital stay of patients receiving RFA combined with artificial ascites was ( 6.33 ± 0.82) d, which was significantly shorter than the hospitalization time of patients undergoing open and laparoscopic liver tumor resection at the same time (16.74 ± 4.47) d and (12.54 ± 2.03) d，and the difference was statistically significant ( P < 0.01).Conclusions The establishment of artificial ascites can safely and effectively assist ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation, reduce the occurrence of serious complications, and expand the indications of ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation.

Key words: Ultrasound-Guided，Hepatocellular Carcinoma，Artificial Ascites，Radiofrequency Ablation

   肝癌是临床常见恶性肿瘤之一，全球范围内其发病率居第六位，肿瘤相关死亡率居第四位［1］，在我国其发病率及肿瘤相关死亡率分别居第四位和第二位［2,３］，近年来其发病率逐年上升［4］。随着影像引导技术的不断发展，热消融治疗因具有实时、微创、价廉、可反复治疗及并发症少等优点在早期HCC中得到了广泛应用［5,6］，尤其是不能耐受手术且高龄的患者，但位于特殊部位（如邻近胆囊、胃肠、膈肌、肾脏、肝内大血管等）肝肿瘤，易出现二维超声图像不清晰，或安全范围不足，易对邻近重要脏器造成热损伤，如胃肠道穿孔、胆囊穿孔等，严重影响疗效和安全性。本研究旨在探讨超声引导下建立人工腹水后行射频消融手术对邻近重要器官肝肿瘤治疗的安全性及有效性。

资料与方法

1、研究对象

回顾分析2014年3月—2020年5月在我院超声科行人工腹水下RFA治疗的特殊部位肝肿瘤的临床资料，42例肝肿瘤患者共计53个病灶，其中男34例，女8例，年龄38～80岁，平均年龄（56.43± 8.65）岁。其中单发病灶31例，11例患者有2～3个病灶，所有病灶均经术前穿刺活检病理确诊为肝细胞肝癌。入选标准: ①单发肿瘤最大径≤5cm，或多发肿瘤结节数目≤3枚，肿瘤最大径≤3cm; ②至少有1枚肿瘤结节与胆囊、胃肠、膈肌、肾脏等重要器官毗邻（距离≤5mm）;③无其他部位原发肿瘤，无门静脉癌栓或远处转移; ④肝功能评级Child-Pugh A级或B级，或经内科治疗达到该标准; ⑤所有患者术前进行告知并签署知情同意书。

2、仪器

RFA治疗的超声仪器选择飞利浦IU22超声诊断仪及东芝Aplio500超声诊断仪，探头频率2.5～5.0MHz配有穿刺架，用于引导RFA治疗。RFA仪器采用德国OLYMPUS射频消融治疗仪。

3、手术方法

所有患者完善术前检查，超声引导下向腹腔内注入生理盐水，使肝周或病灶周围水深达5mm以上，RFA术布针前行超声造影检查，根据病灶大小及与周围重要脏器的关系，合理选择RFA电极针的型号、数量、设计进针角度及布针次数。本研究中对于直径≤2.5 cm小肝癌采用多针非接触式RFA治疗，即在不侵犯肿瘤本身的情况下进行RFA，对于直径>2.5cm的肿瘤采用多点分层重叠消融方案，使消融范围超出肿瘤边界0.5cm。在消融过程中持续灌注生理盐水，以保证病灶与周围器官达到安全距离。射频消融后10min采用超声造影检查观察肿瘤外周区域，确保消融区范围超过肿瘤，如超声造影显示有局部残留应立即再次行射频消融补充治疗。消融过程中及术后密切观察腹腔有无积液，消融针道是否有活动性出血。为防止针道出血、针道种植或转移，病灶消融结束后进行针道消融。RFA术后抽出大部分生理盐水，分别于术后第4、７天进行超声检查，观察腹水吸收情况，必要时可对症治疗，促进腹水吸收。术后1个月行增强CT或MRI评估肿瘤消融率，后续每3～6个月行增强CT或MRI及肿瘤标志物AFP评估肿瘤局部进展情况。

4、统计学方法

利用SPSS 24.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示。

结果

1、42例患者成功建立人工腹水，病灶显示清晰，顺利进行了射频消融手术，术后第4天39例患者腹水完全吸收，3例患者仅见少量腹水,2例患者出现反应性右侧胸腔积液，5例患者术后出现低热，1例患者出现腹胀腹痛症状，给予对症治疗后上述症状均有所缓解或消失，无大出血、胃肠道穿孔等严重并发症。

2、术后即刻超声造影显示2例临近胃肠病灶及1例邻近胆囊病症边缘有残留，随即进行再次消融治疗，再次超声造影显示肿瘤完全消融，边界清楚，术后1个月行增强CT或MRI检查，肿瘤完全消融率达100%（42/42例）; 每3～6个月行增强CT或MRI、肿瘤标志物AFP检查，随访时间9～42个月（中位随访时间23个月），5例患者出现肝内远处复发，复发率11.9％。(图1)

图1:男,45岁,直肠癌术后1年，于2017年3月发现肝右前叶不均质回声病灶，穿刺活检病理诊断为直肠癌肝转移,经超声引导下射频消融治疗后，患者存活至今

A、超声示肝右前叶大小4.5x4.0cm不均质回声病灶，l邻近胆囊；B、超声造影病灶动脉期快速增强（15s）（↓）；C、超声引导下按设计方案在胆囊与病灶之间注入生理盐水（↓）；D、超声引导下射频消融；E、射频后 3个月超声造影显示消融区呈灌注缺失表现，未见明显活性；F、射频后 3个月增强CT显示消融区无增强（↓） ,未见明显活性

(Figure 1:male, 45 years old, one year after surgery for rectal cancer, found heterogeneous echo lesions in the right anterior lobe of the liver in March 2017. Biopsy pathology diagnosed liver metastasis of rectal cancer. After ultrasound-guided radiofrequency ablation, the patient survived to this day

1. Ultrasound showed that the size of the right anterior lobe of the liver was 4.5x4.0cm inhomogeneous echo focus with unclear boundary with gallbladder; B. Contrast enhanced ultrasound showed rapid enhancement in arterial phase (15s) (↓); C. Under the guidance of ultrasound, normal saline (↓) was injected between the gallbladder and the lesion according to the design scheme; D. Ultrasound guided radiofrequency ablation; E. Three months after radiofrequency, contrast-enhanced ultrasonography showed that the ablation area showed loss of perfusion and no obvious activity; F. Three months after RF, enhanced CT showed no enhancement (↓) in the ablation area and no obvious activity)

3、接受ＲFA联合人工腹水治疗的患者平均住院时间( 6.33 ± 0.82) d，明显少于同期开腹及腹腔镜下肝肿瘤切除手术患者住院时间( 16.74 ± 4.47) d及( 12.54 ± 2.03.) d，差异有统计学意义( P＜0.01) 。

讨论

近年来RFA技术以其操作简便、创伤小、疗效确切等优点，在HCC的根治性治疗中得应用广泛［7-9］。与CT等其他影像学相比超声因具有实时、便捷、费用低等优点，在RFA手术引导中得到了广泛应用［10］。有研究表明，经皮RFA治疗对肿瘤周围的组织容易造成热损伤[11]，邻近膈肌、胆囊、肾脏、胃肠道及门脉系统等部位的肿瘤，因安全范围不足易导致肿瘤残留复发，被认为是RFA治疗的禁忌证[12]，但部分肝肿瘤患者由于合并其他疾病无法行外科手术或腹腔镜下RFA治疗，所以为了提高特殊部位肝肿瘤患者的生存期需选择经皮RFA治疗[13-15]。RFA的疗效与肿瘤病理类型、大小、血供丰富程度及位置等密切相关，其中病灶位置是消融不完全的潜在高风险因素。由于病灶邻近重要器官，如膈肌、肝内重要的管道、胃肠、胆囊等，可能导致肝周重要组织和脏器的热损伤，使超声引导射频消融受到限制。开腹和腹腔镜可有效辅助射频消融治疗特殊部位肝肿瘤，但操作复杂、创伤大且费用高，同时容易引起肠道粘连等并发症，因此本研究针对人工腹水在超声引导射频消融治疗中的临床价值进行了分析。

本研究中的42病例肝肿瘤患者共51个病灶由于邻近重要脏器均不适宜外科手术切除，综合评估后均选择RFA术，本文中病灶首次消融率达100％，高于既往文献报道，可能因为建立人工腹水可以提供良好的透声窗，清晰显示病灶［16］，为邻近特殊部位病灶行RFA术提供安全的进针路径，本研究中对于直径≤2.5 cm小肝癌采用多针非接触式RFA治疗，对于直径>2.5cm的肿瘤采用多点分层重叠消融方案，使消融范围超出肿瘤边界0.5cm，在预防肿瘤残留的同时可减少针道种植转移。同时RFA术后即刻超声造影可及时发现肿瘤周边残存活性组织，及时进行再次补充消融，从而提高了首次消融率。本研究术后3 d超声检查证实39例患者腹水自发消失，3例患者仅见少量腹水，术中及术后均未出现人工腹水相关严重并发症，证明了建立人工腹水后行RFA术安全且有效。

本研究在特殊部位肝肿瘤射频消融操作中总结了一些经验体会：①邻近肝表面的病灶治疗顺序为先消融近膈面部分、后消融近脏面部分，当肿瘤受肺气的遮挡显示不佳时，患者可采用侧卧位或斜卧位有利于肝被膜下肿瘤与膈肌分离，持续注入生理盐水制造人工腹水，防止对邻近组织的灼伤；②肿瘤邻近胃肠道时患者多采用右前斜位，在肿瘤与肠管之间持续注射生理盐水，必要时对邻近肠管区肿瘤局部注射无水乙醇(6～10ml)；③胆囊旁肿瘤射频消融时一般禁食6小时，使胆囊处于中度充盈状态，经肝脏沿胆囊体长轴方向进针，治疗前使用20G PTC针向胆囊床与病灶之间的间隙注入生理盐水，使胆囊与肝脏分离后开始射频消融治疗，实时观察确认针尖未刺入胆囊壁。术中严密监视患者各项生命体征，预防胆心综合征的发生，必要时给予止痛、吸氧等对症处理；④邻近大血管的病灶应与血管平行进针，避免垂直进针损伤血管。如若肿瘤侵袭2级以上门静脉末梢支合并癌栓，可扩大消融范围，进针朝向侵袭血管区域，先消融癌栓。 ⑤对于较大的肿瘤需先射频消融阻断肿瘤的荷瘤血管，后进行超声造影检查再次确认肿瘤的血流灌注情况，再对肿瘤实性部分进行消融。

综上所述，建立人工腹水可使邻近重要器官的肝肿瘤得以清晰显示，有助于保证穿刺消融的精准性，扩大了超声引导下经皮射频消融治疗的适应证，同时可有效减少射频消融对邻近器官的热损伤，减少射频相关严重并发症的发生。

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