剖宫产术后切口愈合不良的诊治及预防新进展

剖宫产术后切口愈合不良的诊治及预防新进展

王慧萍，阮琳琳，向红*

新疆医科大学第一附属医院妇产超声科暨新疆医科大学第一临床医学院妇产超声科，

新疆超声医学重点实验室 乌鲁木齐市，830054

＊通讯作者：向红 E-mail:Xianghong65@126.com

摘要 随着我国多孩政策的开放及剖宫产技术的不断发展，产后子宫切口的恢复越来越成为大家关注的问题。该文综述了子宫切口在产后的不同时期的愈合情况及相关影响因素，旨在为临床指导子宫切口愈合、防治晚期产后出血等并发症及患者再次妊娠后的间隔时间提供建议及参考。

关键词 剖宫产术后 切口愈合不良 诊治 预防

剖宫产术后形成的切口称为子宫切口，子宫切口愈合不良包括术后子宫切口缺血或感染、缝线脱落以及切口裂开[1]，远期的术后切口愈合不良常表现为子宫瘢痕憩室（CSD）的形成，可导致再孕者剖宫产瘢痕妊娠、大出血、孕期子宫破裂、凶险性前置胎盘，严重时需要再次手术，更甚者需子宫全切。因此，及时准确预测子宫切口愈合不良至关重要。

剖宫产术后子宫切口愈合情况与临床表现

对剖宫产术后出现阴道出血症状的妇女，应怀疑存在瘢痕憩室。结合原卫生部《医院感染诊断标准（试行）》规定，将切口愈合等级分作3级：①甲级愈合：愈合良好；②乙级愈合：愈合部位呈炎性反应，如血肿、红肿、硬结、积液，但无化脓症状；③丙级愈合：切口化脓，需临床处理作切开引流[2]。

切口愈合良好时，患者无明显症状；愈合不良的临床表现有以下几型：①仅见分泌物增多或间断少许阴道出血，容易忽略；②间断不规则阴道出血及血性分泌物，病程相对较长；③切口出血坏死，甚至裂开，临床见突发大量阴道出血及腹部切口疼痛、发热、WBC升高等明显感染症状；④内膜种植于子宫肌层形成腺肌症或腺肌瘤，患者可见进行性加重痛经及月经量增多，病程较长[2]。

观察子宫下段的方法及其分型

超声检查因操作简单、费用少、精准率高、可短时间重复使用，常作为产后常规检查的首选检查方式。具体观察内容如下：①切口表面有无感染及出血；②子宫复旧：上下径、横径、前后径之和，≥18cm者为复旧不良；③切口处浆膜层是否完整光滑，有无隆起，内部回声是否均匀，有无异常回声；④宫腔内有无积液及残留物[3]。

产后3-5天的产妇超声表现分为3型[2]：①子宫切口处呈平行或弧状强回声带，平行回声带与前壁下段边界一致，向膀胱方向突起；②子宫切口处呈不规则液性暗区，常合并宫腔积液；③子宫肌层不连续，切口处出现非均质性回声团或以无回声为主的混合性回声团，周边毛糙不规则，向膀胱方向突起，提示子宫切口炎性反应。

各追踪型患者的预后，按超声表现分为2型。①子宫切口处浆膜层完整、光滑，肌层回声尚均匀，肌层下方无血块或不平整，切口处未见明显异常回声；②⼦宫前壁下段切口处可见一三⻆形⽆回声区，三⻆形顶端指向⼦宫前壁，底部为宫颈管后壁。

产后子宫瘢痕愈合情况危险因素分析

急诊剖宫产、产后感染、子宫异位、剖宫产次数、切口位置的选择均会影响瘢痕愈合[3]，推测原因是：1.女性的生殖结构较为特殊，任何侵入性检查均会提高病原菌侵入，导致产后感染；2.剖宫产次数过多，子宫前壁损伤，血流灌注减少；3.子宫异位，加大子宫前壁肌层的张力，血供及氧合情况较差，宫腔内血液流出困难；4.剖宫产切口的选取范围过低靠近宫颈内口，瘢痕处的血流供应不足，且该处平滑肌纤维较少，不利于切口恢复；5.胎膜早破导致的羊水减少、手术过程中病菌逆行感染、产褥期感染；6.术者年资也可能是影响瘢痕愈合的原因。

对于产后大出血患者，手术时间延长、术中术后操作及处理增加（如宫腔填塞、子宫切除），多种因素作用下患者机体抵抗力低下、感染源增加。

肥胖产妇相较于非肥胖产妇，腹部聚集大量脂肪，单位组织内平均血供较低，在手术、缝线等不良刺激下脂肪组织可能会液化，造成术后切口愈合不良[4]。

检测子宫瘢痕愈合情况对临床上指导再次分娩及妊娠结局的影响

由于子宫瘢痕愈合不良进一步加剧子宫破裂、产后出血等风险，对瘢痕子宫产妇实行彩超检查明确评估子宫瘢痕愈合状况，为产妇再次分娩提供科学依据，为分娩方式提供正确指导，有效降低经产妇再孕时新生儿窒息率、产后出血等并发症风险[6]。

子宫切口愈合不良的预防及治疗

针对切口愈合不良的预防主要有以下几方面[2]：①严格掌握手术指征，鼓励顺产，嘱产妇控制体重，注意孕期保健；②积极治疗基础疾病，提高产妇对手术的耐受性；③术前进行评估，个性化手术方案，尽量缩短手术时间；④合理预防性使用抗生素，预防术后感染；⑤科学合理缝合，注意解剖的有效对合、缝线松紧适度；⑥加强术后护理。

目前临床上针对子宫切口有以下几类治疗方案：①保守治疗：以使用雌激素和孕激素联合治疗为主；②宫腔镜术：是一种微创、非耗时、且复发率低的手术。但宫腔镜操作其可能引起子宫穿孔及膀胱损伤。所以适用于肌层厚度＞3mm的患者[7]；③腹腔镜术：切口缺损较严重的患者（肌层厚度＜3mm），提倡使用腹腔镜方法；④其他方式还有如阴道手术及子宫切除术等。

结语与展望

子宫切口愈合不良作为剖宫产手术常见并发症之⼀，⼀定程度上降低了经产妇的⽣活质量，同时也给危害育龄期妇⼥的⽣殖健康。对造成子宫愈合不良的⾼危因素进⾏综述，有助于为针对其发病机制的进⼀步研究提供理论依据及研究⽅向。超声检查可以直观、无创伤，并且动态观察子宫切口愈合情况，如果从产后3-5天患者剖宫产切口的分型出发，对每一型患者进行追踪随访，探索出早期切口的愈合情况是否与晚期切口的结局相关，则对临床上指导产后康复及预防治疗提供建议及参考，进一步减少切口愈合不良的发生，对产妇的健康及再次妊娠结局有重要意义。

参考文献

[1]王绚华.超声检查对剖宫产术后切口愈合不良的诊断价值[J].影像研究与医学应用,2020,4(24):170-171.

[2]王慧.剖宫产术后切口愈合不良原因分析及针对性预防措施[J].临床合理用药杂志,2019,12(18):151-153.李向农,张春柳,和朝平,伍世花.经阴道彩超评价剖宫产术后子宫切口愈合情况的临床研究[J].中国误诊学杂志,2008(19):4540-4542.

[3]喻红霞,申志扬.经腹部及经阴道超声对剖宫产子宫恢复情况评估的对比分析[J].中国实用医药,2013,8(24):29-30.

[4]王瑶,李刚,陈金笑,徐海飞.经腹联合阴道超声评估产后子宫瘢痕愈合情况及危险因素分析[J].中国妇幼保健,2022,37(06):1086-1088.

[5]殷秀娥,陈婉仪,谭妙霞,黄力力.探讨剖宫产切口愈合不良的原因临床分析及预防治疗对策[J].当代临床医刊,2021,34(06):98-99.

[6]陈伟,陈宝明,胡晶,曾文杰.经阴道彩超检测子宫瘢痕愈合情况对指导再次分娩及妊娠结局的影响[J].中国当代医药,2021,28(22):187-189+193.

[7]谢清.剖宫产切口憩室的诊断与治疗现状分析[J].基层医学论坛,2016,20(23):3277-3278.