1例乳腺癌患者PICC导管张力性皮肤损伤的原因分析及护理体会

1例乳腺癌患者PICC导管张力性皮肤损伤的原因分析及护理体会

项亮亮

上海顾村镇社区卫生服务中心

【摘要】国际癌症研究机构“2020年全球癌症统计报告”显示，全球约有1930万新发癌症病例，近1000万例死亡。由于肿瘤患者治疗的特殊性和复杂性，PICC成为当前肿瘤治疗中使用最广泛的中心静脉血管通路装置（CVAD）。在置入PICC的患者中有17.0%~36.2%出现了导管相关并发症，其中皮肤损伤最常见。贴膜相关张力性损伤是PICC置管患者常见的一种皮肤反应，发生了为3.23%。伴随着PICC技术逐渐应用于临床，导管的维护及并发症的处理方法等护理问题颇为突出。本文对1例PICC导管使用过程中发生导管张力性皮肤损伤做出以下原因分析。

【关键词】PICC;贴膜相关性张力性损伤；导管相关皮肤损伤；原因分析；护理

1病例资料

患者，女，40岁，因乳腺癌术后需化疗治疗，于2022年5月9日在外院置入PICC导管，置管过程顺利，胸部正位片显示导管尖端位置在第6胸椎下。经过2个周期的化疗后，在化疗间歇期7月12日来我院进行PICC维护。患者主诉PICC贴膜周围瘙痒、疼痛，查看置管处局部皮肤有发红现象、皮肤有张力性水泡，对PICC导管予以评估，PICC导管冲管顺利无阻力，考虑导管相关皮肤损伤。

2原因分析

2.1患者原因

   （1）患者经手术后化疗以来体重下降12kg,表皮-真皮连接变薄，胶原蛋白和弹性蛋白减少导致皮肤更容易摩擦和粘胶的作用产生机械性损伤，一旦皮肤受损，屏障修复和愈合可能延迟。

（2）患者经化疗，化疗药物的细胞毒性反应，导致患者免疫力低下、表皮生长影子受体抑制、药疹等不良反应，可导致皮肤损伤。

（3）气候：夏季炎热多汗，敷贴处皮肤透气性差且反复受到汗液刺激，易诱发过敏。冬天低温，皮肤干燥、皮屑增多，同样增加了患者置管处的皮肤损伤的风险

2.2护理原因

（1）不同置管部位的皮肤，其质地及活动度都有所不同。人体上臂与前臂抗张力能力无明显差异，然而，随着关节的运动、肌肉的伸缩，敷料与皮肤张力会明显增加导致皮肤破损。     （2）聚氨酯材质敷料贴至PICC导管飞机翼下缘皮肤，该敷料透气性差、粘胶易残留且不易清洗上，贴膜拉伸力则主要集中在贴膜的边缘，当贴膜对皮肤的牵拉力大于细胞与细胞间的连接力时，皮肤表皮和真皮分离导致该处皮肤张力性损伤。

（3）消毒液未干时予以贴膜可增加对局部皮肤的刺激作用，会导致皮肤瘙痒，患者给予瘙痒处暴力挠痒，导致表皮受损。

（4）除敷料时应保持皮肤完整性，防止导管移位，避免快速和垂直暴力撕扯。应0°角或180°角顺毛发生长方向缓慢撕除敷料避免皮肤损伤。

2.3护士原因

（1）宣教不到位：PICC定期维护、PICC置管后日常生活指导、治疗间歇期并发症的观察与处理等 。

（2）维护护士专业年资低，其对导管相关性皮肤损伤的认识、对患者前期的评估、贴膜的选择及贴膜手法等相对欠缺，维护后发生皮肤损伤的概率则会增大。

3处理措施

（1）应尽力使用无菌透明、透气性好、低过敏性、与皮肤贴合程度及柔软度高的敷料覆盖导管置入部位。

（2）保持导管部位皮肤清洁、干燥，透明敷贴至少每7d更换1次，纱布敷料每2d更换1次，当敷料完整性被破坏或敷料下皮肤存在完整性受损，则应立即更换。

（3）补充适当的营养和水分，改善皮肤状况。

（4）专科护理人员应在每次维护导管时对患者及家属或照护者做好健康教育，交代留置导管期间的注意事项、相关护理措施等内容。

（5）导管及延长管应妥善固定，定期改变放置位置，防止移位且不会对皮肤造成额外的压力。

（6）使用一次性手术剪将敷贴进行裁剪，避开原来张力性皮肤受损处。张力性小水泡避开后可自行吸收，张力性大水泡用无菌针管将水泡中的渗出液抽吸，并该处给予碘伏消毒。

（7）专科护理人员应接受导管相关皮肤损伤知识培训，包括消毒液选择、敷料应用、操作手法、并发症识别与处理等方面。

（8）贴敷贴时嘱咐患者上肢肌肉处于轻松状态（没有伸展、扭转、），将贴膜顺着皮肤走势高度贴合，消毒液完全待干后进行高举平抬无张力贴膜。

（9）去除粘连亦会使不同数量的表皮细胞脱落，以及反复涂抹和去除敷贴会导致皮肤屏障功能受损，避免暴力去除胶，敷贴边缘性粘胶可以用胶带粘贴去除，避免暴力去除，暴力去除会导致皮肤表皮损伤。
（10）皮肤瘙痒时，如果是敷贴边缘痒，避免抓挠，可以轻轻抚摸减少痒感，在膜外皮肤可以涂抹保湿乳。

4效果评价

经处理后，患者5d后张力性水泡处皮肤结痂，痂体自行脱落，置管处皮肤未见发红现象，使用期间无其他并发症发生。2023年1月12日治疗结束，予以外院拔管。

5护理体会

（1）进行PICC置管前充分评估其身体状况，需充分考虑患者自身皮肤条件对置管时间和导管材质类型合理调整。

（2）置管后时刻注意患者皮肤状况。对于皮肤易出汗的患者需格外关注，嘱咐患者在舒适、凉爽的环境，客观上减少出汗频率，保持患者皮肤干爽。

（3）规范导管维护操作。对维护护士定期培训，定期考核，规范维护流程操作，保证护士正确维护手法，最大程度降低因操作不善导致的皮肤损伤。

（4）建立健康档案，患者带管期间定期电话随访。

（5）向患者做好带管期间的健康宣教，定期督促患者定期导管维护，让患者重视如果发生导管并发症带来的危害。

6个案小结

伴随着PICC技术逐渐应用于临床，不仅仅减少了患者的穿刺痛苦，而且也大大提高患者生活质量。但是如何对置管后患者进行有效的、有针对性的健康教育也显得颇为重要。现多社区医院也逐渐开展PICC维护门诊，对当地居民提供更便利维护。分享案例主要由于护理时未做消毒液完全待干后高举平抬无张力贴膜，皮肤瘙痒患者抓挠等多种原因造成的。由于护理的原因造成患者非计划性拔管，不仅增加了临床护理的工作难度，也增加了患者经济负担。综上所述，导管维护时护士应对患者进行有效评估、针对性选择维护用品；同时还应加强护士相关知识和技能培训以降低PICC导管相关性皮肤损伤的发生。维护护士应该用通俗好记、简单易懂的方法向患者做好带管期间健康宣教。在今后的工作中避免出现相同的问题且要不断更新知识及护理新技术，更好地服务于PICC带管患者。

参考文献

【1】苗自玲.PICC患者医源性皮肤损伤的相关因数与预防策略分析【J】护理实践与研究，2019,16（1）：21-22

【2】王丽英,闻萍,薛嵋,陶雍，管振方，李颜霞，毛静玉.PICC上肢置管患者贴膜处张力性损伤的调查分析【J】上海护理，2019,19（1）:23-26

【3】陈一丹，端烨，唐迎迎，赵林芳.2021版输液治疗实践标准之导管相关皮肤损伤解读【J】Mil Nurs ，August 2022,39(8):89-92

【4】柳静，刘春芳，李秀川，张琦，杨雪凝，李雪儿，方紫妍，张静.PICC导管相关皮肤损伤预防的最佳证据总结【J】中华护理杂志，2022,57（16）:1987-1992