肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系的构建

肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系的构建

戴婷

浙江省湖州市安吉县人民医院163000

摘要：目的 通过德尔菲法构建肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系，以提高血液透析护理质量、促进患者安全。方法 在文献回顾的基础上，以“结构-过程-结果”质量结构模型为理论框架，初步拟定了包含3个Ⅰ级指标、13个Ⅱ级指标和51个Ⅲ级指标的肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系，并采用德尔菲法对14名专家进行2轮函询。结果 两轮函询专家的积极系数均为 100%，专家权威系数分别为 0.909和 0.931。第 1轮专家咨询，各条目重要性赋值3.09～5.00，均值为4.38； Kendall’s W为0.439（χ 2 =294.841，P<0.001） 。第2轮咨询，各条目重要性赋值4.09～5.00，均值为4.68， Kendall’s W为0.482（χ 2 =318.134，P<0.001）。 最终形成包含3项Ⅰ级指标、11项Ⅱ级指标和48项Ⅲ级指标的肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系，且包含结构指标13项、过程指标24项及结果指标11项。结论 肾功能衰竭血液透析患者临床护理质量评价指标体系构建过程科学、内容设置合理，能够反映肾功能衰竭血液透析患者的临床护理特点和护理质量提升要点。

关键词：肾功能衰竭患者;血液透析护理质量;评价指标体系;构建

引言

慢性肾功能衰竭与肾小管间质病变、肾血管病变有关，在综合因素作用下肾小球滤过能力降低，肾实质损伤，肾脏新陈代谢功能发生障碍，患者出现腰酸、乏力、夜尿频多等症状，若未及时进行有效治疗可并发肾性贫血、肾性高血压、尿毒症性心包炎，临床治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等药物治疗以及肾移植、透析治疗  。近年来，临床研究显示微波理疗可使人体深部组织产生微波生物效应，进而加速新陈代谢，改善血液循环，肾病治疗仪为一种微波理疗设备，有报道其在慢性肾功能衰竭中具有一定的疗效 。

1资料与方法

1.1组建研究小组

研究小组由6名成员组成，包括血液净化专科护理专家3名、护理质量控制管理专家1名、医院护理管理者1名及循证护理专家1名。小组成员均具有本科及以上学历，中级及以上职称，主要负责查阅国内外文献、遴选咨询专家、编制专家函询表、整理汇总专家意见并统计分析等。

1.2 进行文献研究

以“肾功能衰竭/慢性肾脏病/血液透析” “护理质量/基础护理质量/专科护理质量”为中文关键词，在中国生物医学文献服务系统、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中国知网等数据库进行检索。以“renal failure/chronic kidneydisease/hemodialysis”“quality of care/quality of primarycare/quality of specialist care”为英文关键词，在美国国立临床诊疗指南网、新西兰指南协作组、国际指南协作组、加拿大安大略注册护士协会等网站进行相关指南及专业标准共识的检索。在澳大利亚 JBI（JoannaBriggs Institute）循证卫生保健数据库、PubMed、Nature及Web of Science等数据数进行英文文献检索。检索年限为建库至2021年6月31日。所有文献均由2名经过系统培训的课题组成员使用Cochrane风险评估工具进行独立评价，出现严重分歧时，由第3名成员仲裁决定。本次研究共检索到血液透析护理质量相关的系统评价文献或Meta分析1 064篇，经NoteExpress文献管理软件剔除重复文献412篇，通过阅读文题和摘要后剔除主题不符、文章类型不符等文献565篇。对符合要求的87篇文献进行全文检索，剔除无法获得全文、旧版系统评价、主题和类型不符的文献65篇，最终共纳入相关文献22篇，包括英文14篇、中文8篇。采用AMSTAR 2标准  对纳入的22篇文献进行方法学质量评价显示，8篇为高质量文献。应用澳大利亚JBI干预性研究证据分级（2014版）文献质量评价工具 [8] ，对相关文献涉及的证据级别进行评价。两名研究小组成员先对每个评价项目进行“是” “否” “不清楚” “不适用”的独立判断，如两人评价结果不一致，则由第3人参与再评价，并最终经过小组讨论决定相关证据的级别。

1.3 拟定初评指标

以Donabedian 提出的“结构-过程-结果”三维质量结构模型为理论框架，初步确定肾功能衰竭患者血液透析护理质量评价指标体系构成，并结合文献研究结果形成包含3个Ⅰ级指标、13个Ⅱ级指标和51个Ⅲ级指标的护理质量评价体系。

1.4 编制专家函询问卷

函询问卷包括3个部分。第1部分为问卷的背景、目的、意义和知情同意书。第2部分为问卷正文（包含填表说明、各级指标的专家意见表），要求专家对各项指标的重要性进行评分（很重要=5分、重要=4分、一般=3分、不太重要=2分、不重要=1分）。第3部分为专家基本情况调查表，包括年龄、学历、职称、从事专业、工作年限，以及专家对指标的熟悉程度（很熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉）与判断依据（评分等级为大、中、小）。

2结果

2.1 专家积极系数及权威系数

两轮专家函询分别发放问卷14份，均收回有效问卷14份，有效回收率均为100%。两轮函询专家的熟悉程度评分分别为0.923和0.964，判断依据评分为0.895和0.898，权威系数评分为0.909和0.931。

2.2 专家意见集中程度及协调程度

第1轮函询专家对各条目的重要性赋值为 3.09～5.00，均分为 4.38分（>3.50）；第 2 轮专家函询对各条目的重要性赋值为4.09～5.00，均分为4.68（>3.50）；表明专家一致认为该方案的重要性较高。第1轮专家函询结果中，CV>0.25的指标共 4 个，整体 Kendall’s W 系数为 0.439（χ 2 =294.841，P<0.001）；第2轮函询，所有指标CV均<0.25，Kendall’s W系数为0.482（χ 2 =318.134，P<0.001），提示专家意见趋于一致。

2.3 指标修改情况

2.3.1 指标删除

根据专家函询结果，共删除Ⅱ级指标3项、Ⅲ级指标5项。删除的Ⅱ级指标包括：信息化系统建设、健康教育、不良事件。删除的Ⅲ级指标包括：患者健康教育合格率、患者透析充分性、生存率、导管拔管率及患者实验室检查依从性。有3名专家在函询中提出，信息化系统与各医院的硬性条件密切相关，与此次研究的护理质量结局指标缺乏直接关系，建议予以删除。综合分析后认为，医院信息系统与透析机互联互通是为了进行透析及临床数据的自动采集，实现全流程闭环管理，目的是提高医疗质量和工作效率  。故结合专家建议，删除了信息化系统建设相关条目。有2名专家建议将“健康教育”从Ⅱ级指标中删除，体现在患者管理的Ⅲ级指标中。2名专家认为“不良事件”应归属于“护理质量”中。4名专家认为“患者透析充分性”和“生存率”是医疗指标，并非每位患者都能达到，应设达标率。血液透析患者的透析充分性与透析时间、血管通路及单次血液透析中患者的透析前、后尿素氮等因素相关。鉴于护理更关注血液透析充分性评估的采样方法，故接受专家意见删除了透析充分性和生存率两项指标。有3位专家认为落实肾衰竭血液透析期患者定期实验室检查意义不大，综合分析后也予以删除。

2.3.2 指标修改

根据2名专家“应将护理质量标准重新分类”的建议，修改1项Ⅱ级指标，将“护理质量标准”改为“基础护理质量指标”和“专科护理质量指标”，具体指标分类罗列 ；并将“护理不良事件”归于“基础护理质量指标”。

3讨论

缬沙坦、呋塞米为慢性肾功能衰竭患者常用治疗药物，缬沙坦口服给药后可抑制血管紧张素转换酶的合成，促使血管平滑肌舒张，降低外周血管阻力以防止高血压加重慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭患者体内大量水分积聚，呋塞米可抑制肾小管对钠离子的吸收，促使肾小球髓质间液通透压梯度降低，促进钠离子以及水分子的排出。但是缬沙坦可致使患者出现头晕、恶心等不适症状，呋塞米对于肾功能损伤患者主要通过肝脏代谢，长期大量用药可损伤肝功能 。肾病治疗仪是近些年肾病新型治疗方法，该设备结合了现代微波治疗技术以及中医经络学理论，选取慢性肾功能衰竭患者涌泉、关元、水道、肾俞、膀胱俞、足三里、阴陵泉、三阴交等穴位给予一定频率的脉冲电波刺激  。中医无慢性肾功能衰竭病名记载，结合该病患者临床症状，病因为肝肾阴虚、脾肾阳虚，临床治疗以补益脾肾、调理肝肾为主。肾病治疗仪刺激足少阴肾经涌泉穴以达到益气固肾的作用，刺激足阳明胃经足三里以及水道可提升机体免疫力，配伍足太阴脾经上三阴交与阴陵泉穴，以达到调理脾胃、补中益气的作用。此外，肾与膀胱相表里，肾病治疗仪选取足太阳膀胱经肾俞、膀胱俞、关元等穴位给予适当刺激，以助肾温阳化湿 。

结语

本研究构建的肾衰竭血液透析期患者护理质量评价体系具有较好的科学性、合理性和可行性，制订的核心指标涵盖面广，涉及患者护理干预的各方面，对提升临床护理质量具有一定指导作用。后续研究将在临床实践中对该指标体系进行进一步验证，以完善血液透析护理质量评价体系的构建与反馈。

参考文献

［1］ 谌贻璞.慢性肾脏病的定义与分期-从KDOQI到KDIGO:贡献与问题［J］.临床肾脏病杂志，2011，11（1）：4-6.

［2］ 陈江华，刘必成.肾脏病学进展（2020）［M］.北京：中华医学电子音像出版社，2020.