如何早期识别儿童危重症

如何早期识别儿童危重症

焦书丽，史洋溢，任丹，邓琳凡，刘福

电子科技大学医学院附属绵阳医院.绵阳市中心医院  四川绵阳  621000

儿童疾病的特点是起病急、病情变化快、病死率高，尤其是各种危重症对于儿童的生命健康有极大的威胁，及时有效的对儿童进行救治，能够降低儿童的病死率，而对于儿童危重症的早期识别，更是采取及时救治的重要前提，下面就如何早期识别儿童危重症进行一一科普。

儿科危重症特点

1、隐匿性强

   根据症状体征识别儿童危重症，高危患儿需要早期筛选，要从隐匿的表现中识别，先看“外观”，观察儿童是“好”或“不好”；然后看“意识水平”和“精神反应”；再然后看“活跃度”、“肢体运动”以及“肌张力”；最后看“与年龄相称的反应性”。

2、变化急骤

根据疾病的变化规律，判断可能发展成危重症情况，结合病理/病理生理知识/临床经验，来有效识别危重症。有以下情况时，因病变变化急骤，即便是就诊时病情不重，也要视其为潜在危重症，1.早产儿；2.低体重儿；3.营养不良；4.先天性心脏病；5.精神运动发育落后；6.遗传代谢病；7.先天性或继发性免疫功能低下；8.恶性肿瘤和血液并；9.长期使用广谱抗生素或糖皮质激素；10.存在畸形，特别是多发畸形。

3、易被忽视

根据临床辅助检查结果识别，有助于判断疾病的严重程度，常用的辅助检查及意义如下：1.血常规：用于贫血、感染等识别；2.尿常规：用于尿路感染等识别；3.便常规：用于感染性腹泻、中毒性菌痢等识别；4.血气分析：用于呼吸衰竭程度和类型、酸碱紊乱程度和类型等识别；5.乳酸：用于组织缺氧程度、代谢性疾病等识别；6.血糖：用于低血糖、高血糖等识别；7.肌钙蛋白、脑钠肽：用于心肌损害、心功能等识别；8.CRP、PCT：用于提示细菌感染等识别；9.血生化：用于肝肾功能损害等识别；10.凝血功能：用于凝血异常疾病、严重肝损害等识别；11.中毒相关检查：用于中毒疾病等识别。

儿童危重症早期识别流程

    对于危重症儿童的病情识别应当简单、快速、有序，在接触患儿的第一时间应当靠视觉和听觉，并查看总体状况，从患儿外观的精神意识，到呼吸情况，再到循环情况，按照从头到脚的顺序来评估患儿是否稳定，患儿总体情况的评估应当在半分钟内完成。

1、外观

    姿势和体位（如头的体位、双臂伸出前倾等）；肌张力（活动、正常、松软无力）；意识状态及其与周围的互动、是否可安慰、玩耍或激惹、眼球活动，是否凝视；语言或哭声是否正常、嘶哑或微弱；外观异常提升患儿病情严重；可能的原因：包括缺氧、感染、脑灌注差、中毒、脑损伤及低血糖代谢因素。此类儿童在进一步评估前，应当先给予改善氧合和灌注[2]。

2、呼吸

呼吸频率：减慢或停止，呼吸急促；呼吸做功增加（鼻翼煽动、三凹征）；异常呼吸声音（哮鸣音、呻吟、喘鸣）。若患儿呼吸做功增加，则提示代偿性呼吸窘迫，若有烦躁、疲乏或无反应，伴有呼吸做功增加，提示为急性呼吸衰竭（低氧血症、二氧化碳潴留）。

3、循环

皮肤颜色（正常、苍白、紫绀、花纹）；全身有无出血；休克时心输出量降低，皮肤血管收缩，皮肤灌注明显减少，皮肤苍白或呈花纹状时常见的早期表现；紫绀则是呼吸衰竭或晚期休克的表现；皮肤灌注差但外观正常，提升早期或代偿性休克，皮肤灌注差伴外观异常，则提示晚期或失代偿性休克。

几种常见的儿童危重症的识别

呼吸系统

1、急性呼吸道梗阻

急性呼吸道梗阻多发生于感染性喉炎以及异物吸入，其他的有咽喉四周脓肿或破溃，并有外伤，有呼吸困难、喉咙喘鸣，并发紫绀或窒息，有口唇突出、瞪眼、欲咳但咳不出。

2、重症肺炎

    在肺部感染的基础上并发了呼吸衰竭、心力衰竭、脑病、水电解质酸碱平衡紊乱等，临床上主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难、气促、烦躁、萎靡、发绀、心率快等[3]。

3、哮喘

患儿呼吸急促或呼吸缓慢，伴随呼吸肌收缩或呼吸减弱，有呼吸音降低等情况，肺部过于通气，有心动过度，并出大汗。

心血管系统

1、心律失常

儿童心律失常在临床上主要表现为乏力、心悸等，并还有可能突然出现面色惨白，拒食，嗜睡，呕吐等，严重的还会伴有充血性心力衰竭，并伴有阵发性昏厥发作。在发作过程中可观察到室上性心动过速，或是心动过缓伴有早搏心率较慢而导致心律不齐。

2、心肌炎

儿童心肌炎在临床上表现为神色萎靡、呕吐恶心、乏力、面色苍白、胸痛等，并导致心跳过慢或过快，心律不齐，听心音发现心跳加重或有循环衰竭的可能性。

3、法洛氏四联症缺氧发作

儿童晨起后大便或啼哭可诱发法洛氏四联症缺氧发作，肺部血液流量突然减弱，才导致缺氧发作，表现为呼吸加快加深，烦躁，且面色青紫加重，呼吸缓慢、心动过缓，若是儿童得不到及时有效的抢救治疗，严重的甚至会导致儿童死亡。

神经系统

1、惊厥

在惊厥发作期间，儿童意识不清晰。

2、瑞氏综合征

儿童患瑞氏综合征后，起病3-5天后有呼吸道感染情况，在起病时呕吐频繁、肝脏增大、有罕见的黄疸，严重的甚至会吐血。

3、感染性多发性神经根炎

    此疾病起病较急，且以多发性运动障碍为特征，并导致儿童肌肉反射有所减弱或消失，严重的甚至会导致神经麻痹、呼吸麻痹、神经障碍等。

消化系统

1、阑尾炎

儿童哭闹不止，在轻拍或轻颠簸腹部后，哭闹加剧，且有拒绝拍打腹部的情况，同时会伴有恶心、发热、呕吐、烦躁、拒食、脉搏加快等表现。

2、急性肠套叠

儿童表现为阵发性哭闹，间歇性寂静，并有呕吐现象，早期呕吐物为胃部内容物，继续呕吐物为胆汁，在起病6小时后会有便血情况，且腹部有肿块。

3、小儿肠梗阻

    儿童肠梗阻表现为腹痛，在起病之初病情较轻，后发展为绞窄型肠梗阻，腹痛加剧且呈现出连续性、阵发性，并有呕吐情况，呕吐物从最开始的胃内容物，发展为呕吐胆汁，还伴有腹胀，肛门停止排气排便。

泌尿系统

1、急性肾小球肾炎

心脏大、肝大、呼吸增快、心率增快、肺部循环充血及心力衰竭，有肺部啰音，紫绀，并有高血压脑病，频繁呕吐，剧烈头痛，严重的甚至会导致惊厥、昏迷，并发急性肾功能衰竭，无尿，少尿等。

2、溶血尿毒综合征

症状包括纳差、发热、腹痛、腹泻，血小板削减，末梢血见红细胞碎片，肾脏损伤表现为蛋白尿、血尿、少尿等。

重症感染

儿童重症感染若有以下情况，则需高度留意，其一，体温过高伴寒战或过低；其二，面色发白；其三，呼吸、心率增加；其四，精神萎靡、嗜睡、昏迷；其五，尿量少于1ml/kg每小时；其六，多器官功能性受损。

参考文献：

[1] 张玉,左超,祝益民,等. 儿童早期预警评分在急诊预检分诊与分流中的应用[C]. //中华护理学会2017全国儿科护理学术交流会议论文集. 2017:278-281.

[2] 徐晓霞,王爱敏,于桂玲,等. 儿童早期预警评分在识别手足口病危重症中的应用[J]. 齐鲁护理杂志,2019,25(3):68-71.

[3] 胡雪梅. 运用儿童早期预警评分量表准确识别一例儿科危急重症患儿[J]. 养生保健指南,2021(19):96.