体外膜肺氧合联合3种血液净化方式治疗急性秋水仙碱中毒的护理体会

体外膜肺氧合联合3种血液净化方式治疗急性秋水仙碱中毒的护理体会

张凯霞 ,李亚妹 ,张秀英

单位名称：联勤保障保障部队第九四〇医院甘肃省中医药大学单位邮编：730050

摘要：总结1例体外膜肺氧合联合3种血液净化方式治疗急性秋水仙碱中毒患者的急救护理体会。护理要点:做好ECMO与血液净化治疗联合应用的护理，患者的院内转运、感染预防、皮肤和心理护理。患者于第6天全身脏器功能衰竭基础上，免疫缺陷合并耐药菌感染，抢救无效死亡。

关键词：秋水仙碱;中毒;体外膜肺氧合;血液净化；护理

秋水仙碱（又名秋水仙素），是从百合科植物秋水仙中提取的一种生物碱，是当前仍在继续使用的最古老的药物之一，广泛应用于急性痛风发作和抗肿瘤治疗[1]。尽管研究者针对秋水仙碱中毒进行了大量的研究，但目前无特效解毒药及有效的治疗手段，超剂量使用造成的死亡比例约为14.3-25.6%[2]。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）又称体外生命支持系统，其原理是将患者的静脉血引出体外，借助人工肺进行气体交换，将氧合后的血液回输至患者的动脉或静脉，暂时代替患者的心、肺功能，为心、肺功能的恢复赢得时间[2]。连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy,CRRT）在多脏器功能衰竭、中毒、创伤等危重症病人的救治中具有良好的应用前景，与其他血液净化方式连用可以增强毒物清除的效果[3]。临床上ECMO联合多种血液净化方式治疗急性秋水仙碱中毒的研究较少。2022年5月，我院收治1例急性秋水仙碱中毒的患者，采用ECMO联合血液灌流、血浆置换、持续性肾脏替代治疗3种血液净化方式救治患者，为积累经验，现将护理体会总结如下：

1.临床资料

1.1一般资料

患者男，27岁，2022年5月22日21:35因“超量服用秋水仙碱片后腹痛、腹泻7小时余”就诊入院。因患者不配合提供详细病史，同事代主诉，大约于入院7h前（14:00）自服秋水仙碱100片，服药后2h（16:00）自觉腹痛，告知同事服药史，17:00时就诊当地县医院,行紧急洗胃（量约15000ml）、留置胃管及胃肠减压对症治疗，考虑当地医院治疗条件有限遂转送至我院，途中腹泻呈黄色稀水样便（量约800ml），腹痛症状未缓解，于21:35分就诊我院急诊科，再次予以洗胃（10000ml），抑酸保护胃黏膜等对症治疗。入院查体：T:36.5℃, BP:130/90mmHg,R:18次/分,P:82次/分，神清，精神差，查体未见阳性体征。血常规检查：白细胞（WBC）12.1109/L,中性粒细胞9.41109/L,红细胞（RBC）6.151012/L, 中性粒细胞百分比78.4%,血红蛋白（Hb）187g/L。生化：天门冬氨酸转氨酶（AST）521U/L,尿酸584umol/L。心肌酶谱：肌酸激酶322IU/L,乳酸脱氢酶645IU/L,乳酸脱氢酶同工酶-1123IU/L,α-羟丁酸脱氢酶366IU/L。胸腹部CT示：左肺下叶局部支气管血管束增粗并絮状稍高密度影，肝实质密度弥漫性减低。经院内专家会诊后以“药物中毒（秋水仙碱）”收住EICU进一步治疗。

既往史：2021年8月体检发现尿酸高（462umol/L），痛风病史不详，12月就诊我院心理咨询门诊，诊断为“焦虑抑郁”。

1.2治疗与转归

入院经患者同事同意后，经右股静脉穿刺置管后行血液灌流2次联合CRRT治疗，同时给予胃肠道活性炭吸附、补液及血管活性药维持循环、呼吸机支持等综合治疗；监测血常规、肝肾功、电解质、心肌蛋白等指标，评估脏器功能变化。入院第2天患者P:152-168次/分，BP:100/60mmHg（予以大剂量血管活性药联合维持血压），R:33次/分，FIO2100%,心脏彩超提示：左室收缩功能已出现明显减低，左心射血分数（LVEF）快速下降至37%，FS 17%。行床旁ECMO治疗。考虑患者服药剂量大，病情持续恶化，短时间内出现呼吸与循环衰竭、急性肾损伤、消化道出血等，经院内专家讨论后，于5月24日4:45带ECMO转入重症医学科继续抢救。入科后在持续ECMO联合CRRT支持下，行呼吸机辅助通气、镇痛镇静、广谱强效抗感染、抗休克、细胞因子骨髓动员、维持水电解质平衡、活性炭吸附、脏器保护等综合抢救治疗,积极抢救以延缓多脏器功能衰竭。5月25日（第3天夜间）及5月27日（第5天14:55）在原有体外生命支持基础上联合血浆置换治疗（持续ECMO+CRRT+间断按需血浆置换）。5月28日（第6天）患者血培养阳性，为革兰阴性菌，给予多粘菌素联合抗感染治疗。患者出现重度骨髓抑制，免疫缺陷状态下合并感染，全身多脏器功能衰竭进一步加重。5月28日 21:05出现心跳骤停，立即予以胸外心脏按压、电除颤等积极抢救治疗，最终于21:35抢救无效、死亡。

2.护理

2.1联合应用ECMO和多种血液净化治疗的护理

    2.1.1导管的护理 导管的妥善固定是护理人员关注的重点及难点。非计划性拔管的发生不仅影响治疗的效果，甚至威胁危重症病人的生命安全。为预防导管的移位或脱出，责任护士每班测量并交接穿刺导管的外露长[4]。为保证管路的通畅运行，护士长指定专人负责患者的导管维护，包括导管的固定、清洁及检查。妥善固定导管，避免牵拉、扭曲影响血流；每小时检查管路连接处是否紧密，使用手电筒仔细检查氧合器有无血浆渗出，特别注意膜肺、离心泵有无凝血，血栓形成；做好插管部位每日消毒并及时更换辅料。提示医护人员在治疗操作时，禁止在ECMO管路三通处进行输液、输血等，尽量保证整个管路密闭式循环。为减少疼痛、降低呼吸耗氧量和避免管路脱出，上机初给予患者中度镇静。为患者行血浆置换时，重新经皮穿刺颈静脉透析置管术，与ECMO在不同通路下进行，并注意避开主要治疗药物输注时间。该患者治疗期间未发生穿刺导管移位和管路脱落等不良事件的发生。

2.1.2出血与凝血的护理  

关注体外循环的抗凝治疗。在体外膜肺氧合治疗时既要防止出血，又要防止管路凝血。因ECMO的管路更粗、流速更快、对体内血流动力学影响更大，应严密监测患者的血凝及活化凝血时间（ACT），做到有效、安全抗凝。责任护士定时记录血泵转速、血流量、动脉端、静脉端的压力及跨膜压力差变化，动态比较各个参数变化的意义，尤其在仪器最开始运行时，每2h监测ACT，待稳定后可间隔4h监测ACT[5]。结合秋水仙碱药物中毒特点，患者入院48h骨髓抑制开始显现，全血细胞下降趋势明显，根据患者凝血指标提示，该患者由低凝向高凝状态转化，为防止微循环血栓的发生，密切监测血凝，注意适当抗凝，遵医嘱给予患者成分血的输入，必要时可考虑比伐卢定等新型抗凝剂的应用。巡视床旁时，仔细观察患者的皮肤、穿刺部位、胸腔、气道、消化道及颅内有无出血，如有异常及时向医师汇报。遵医嘱在短时间内调整糖皮质激素的用量或停用，避免应激性溃疡增加的消化道出血。调查发现，环丙沙星、红霉素、氟康唑等对秋水仙碱有协同作用[6]，会增强其毒性，在对患者的护理过程中注意规避。治疗期间患者未发生凝血、出血所致治疗中断。

2.4院内转运的护理

因病情的需要，该患者需在EMCO联合CRRT支持下维持生命。而转运过程中携带的设备越多，发生不良事件的风险性越大[7]，增加了院内转运的风险，因此，转运前全面评估病人是围转运期的重点，做好院内转运的风险评估及积极的干预是保障患者安全的前提。一是主治医生需充分评估患者后选择转运的最佳时机；二是责任护士以危重病人转运核查单为依据，做好物品的准备，配备转运监护仪、转运呼吸机、输液泵，确保仪器设备的电源充足，并于出发前1h通知重症医学科医生、护士做好危重症患者接受工作。出发前15分钟协调电梯，做好快速转运的准备工作。最后，转运团队是安全转运的影响因素。为确保患者转运途中的安全，护士长全程参与指导与协调，组建了一支由主治医生、责任护士、ECMO治疗师共同参与的跨学科转运团队，做好转运前风险的再评估，制定最优的转运路线计划[5]。转运途中：注意监测患者的生命体征波动在正常的范围，转运人员需具备快速判断和反应能力，针对转运途中最高风险做出预估，合理安排转运人员的转运位置；转运后的交接：仔细交接病人病史、重要体征、治疗经过、以及转运中有意义的临床事件，做好监护仪、微量泵、呼吸机及管道的连接和参数的设定，确保患者安全后填写交接记录单并签字确认。在转运过程中，患者生命体征波动在正常范围，无不良事件的发生。

2.5感染预防及护理

一是加强基础护理，做好患者的口腔护理；关注患者生命体征变化，体温异常时做好患者的保暖和降温措施。二要加强药物护理。结合秋水仙碱药物中毒的特点，是与中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能，抑制中性白细胞趋化、粘附和吞噬作用；抑制磷脂酶A2，减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯[8]，后期对中性粒细胞及单核细胞的抑制作用更强，因此，抗感染力度需加强，广谱，高效覆盖。尽早预防性抗感染治疗并给予输血支持，遵医嘱给予患者广谱高效抗生素“泰能+万古霉素”，同时给予卡泊芬净预防性抗真菌治疗，丙球及胸腺肽增强机体免疫力，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）刺激骨髓增殖。其次，护理过程中做到专医专护救治，加强手卫生，减少侵入性操作。为提高穿刺成功率，尽可能使用彩色多普勒B超定位血管，避免盲穿，重复穿刺增加患者感染风险。及时送检血培养标本，在发热时尽早送检NGS明确感染病原，给予患者针对性治疗提高抗感染的效果。尽管在治疗过程中采取了专医专护、区域隔离、床旁隔离、严格手卫生等感控防护措施，但该患者感染泛耐药菌，对泰能耐药，前期广谱高效抗生素覆盖下，耐药菌感染无法有效控制。虽然于微生物报阳当天联合多粘菌素治疗，但患者循环衰竭，氧债增加，最终未能支撑到抗生素起效即死亡。这启示我们对于该类患者的监护救治、隔离措施、感控防护更为小心和注意。

2.6皮肤护理

患者进行ECMO联合CRRT治疗期间活动明显受限，加之卧床、镇静等,极易发生压力性损伤。针对此护理难点进行预见性护理：①使用波动式气垫床；②ECMO管路下给予减压贴预防器械相关压力性损伤；③骶尾部及骨突处给予美皮康敷料保护，每2 h轴线翻身1次，④使用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，及时更换污染及脱落的敷料，保持皮肤的干燥清洁。必要时采用2%洗必泰溶液消毒皮肤，从而减少感染发生。受血流动力学不稳定、凝血功能障碍、侵入性导管等多因素影响，患者出现微循环内血栓的风险逐渐升级。在护理过程中发现，患者的双侧球结膜充血水肿，遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液，并用湿纱布覆盖。针对右下肢轻微渗血，我们给予沙袋加压包扎；警惕左下肢受压迫、血栓、中毒、横纹肌溶解症等影响并发骨筋膜室综合征，责任护士做好班班交接，观察患者双下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动及双侧腿围的变化。患者在药物治疗的过程中发现患者颜面及躯干部皮肤发红，压制褪色，分布在躯干及颈部。医护人员及时停止万古霉素的输入，及时排除药物引起的红人综合征后，给予患者抗组胺的药物对症治疗。最终在医护人员的共同努力下，患者皮肤相对完整，渗血部位明显改善，患者住院期间未发生压力性损伤。

2.7心理护理

自服药物是指患者在意识清醒的状态下，自愿服用过量的药物结束生命的行为[9]。约20%自服药物中毒的患者有一定的、暂时性的心理问题[10]，进而产生轻生念头。因此，在救治该类患者生命的同时，护理人员应将心理护理贯穿于整个抢救和护理中。入院初，针对患者悲观、敌对、拒绝治疗等负性情绪，做好患者的心理疏导至关重要。护理人员采取随和的态度安抚患者的情绪，尽量避免使用刺激性的语言，协助患者满足各种生理和心理需求，解释治疗的目的及方法，争取获得患者的主动配合；随着药物副作用逐渐显现，患者开始出现焦虑、恐惧、悔恨等心理反应，护理人员应鼓励患者倾诉内心的痛苦，做患者的倾听者，为建立良好的护患关系奠定基础。通过疏导和鼓励的方式协助患者建立积极的心态，保持稳定的情绪接受治疗与护理；部分患者因病情的持续恶化，医护人员应做好家属的思想动员工作，稳定和控制家属的情绪，及时调整治疗方案，告知患者家属疾病的预后，为患者提供及时的治疗争取了宝贵的时间。对于救治成功的患者，应强化出院前的健康教育，鼓励患者培养健康情绪，学会情绪调节，树立正确的人生观，协助患者消除心理问题的诱因，进而实现真正的健康。

3.小结

   本例急性秋水仙碱中毒患者表现为多脏器功能衰竭、感染性休克、重度骨髓抑制。患者病情危重，在ECMO联合两台血透仪器、三个模式同时通力治疗过程中，有效改善了患者的心肺功能，维持了机体内环境的稳定。虽然该患者治疗方案正确，抢救治疗力度大，但最终抢救无效死亡。总结分析原因包括：一是患者的服药剂量大，接近秋水仙碱100%的致死剂量；二是就诊时间晚，超过了秋水仙碱0.5-2h的吸收高峰期，毒素被机体完全吸收，对脏器的后续损伤可达最大毒性作用；三是该患者对秋水仙碱毒性作用的个体敏感性强。虽然患者年轻、既往体健，但其服药后发生休克，多器官功能障碍综合征、严重骨髓抑制出现的时间早；四是尽管科室采取了专医专护、区域与床旁隔离、严格手卫生等防护措施，但因患者骨髓衰竭期内并发感染、出血，全身多脏器衰竭进一步加重，因脓毒性休克导致循环无法维持，心跳骤停抢救无效死亡。综上，秋水仙碱窗口救治时间窄，固抢救治疗时应尽早催吐，洗胃及应用活性炭，给予患者早期血浆置换联合CRRT治疗，体外生命支持，加强抗感染、应用细胞因子动员骨髓造血可改善患者的预后。

参考文献：

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