2例重型新型冠状病毒肺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者的护理体会

2例重型新型冠状病毒肺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者的护理体会

马梅 ,董会民 

石家庄市人民医院   河北省  石家庄市   050021

【摘要】 总结2例青年重型新型冠状病毒肺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者的护理经验。 患者病情危重、进展迅速、代谢紊乱严重，该患者护理重点为：监测生命体征，呼吸支持，改善缺氧；早期液体复苏，准确记录出入量；重视并尽早纠正电解质紊乱，维持内环境稳定；完善基础护理等。 经过一系列治疗及护理后，1名患者病情好转出院，1名患者死亡。

【关键词】 新型冠状病毒肺炎； 糖尿病酮症酸中毒；护理

【Key words】 Coronavirus Disease 2019；diabetic ketoacidosis； Nursing Care

新型冠状病毒肺炎( coronavirus disease 2019，COVID－19 ) ，是由2019新型冠状病毒引发，主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，具有较强的传染性。2022年以来，新型冠状病毒奥密克戎变异株逐渐成为优势流行株，其传播力和免疫逃逸能力显著增强，但致病力明显减弱[1]。大部分重型、危重型患者合并基础性疾病，研究表明危重型患者合并糖尿病的比例则高达２２．２～２６．９％[2]。与糖尿病患者免疫功能失调以及免疫细胞活性下降,高血糖状态及由此产生的自由基和炎症因子可导致肺通气和弥散功能障碍[3]相关。

我团队发现2例青年 ＣＯＶＩＤ－１９重型患者并发 ＤＫＡ 昏迷，1例经过精心治疗护理康复出院，1例死亡。现将护理经验报告如下，为后续ＣＯＶＩＤ－１９治疗中预防和治疗 ＤＫＡ 提供借鉴。

1 临床资料

1.1病历1：患者男，24岁，主因“发热、咽痛、呕吐、新冠病毒抗原监测阳性4天”于2022年12月18日入院。入院体格检查：最高体温39 ℃，心率126次/分，血压97/52mmHg，呼吸26次/分，指脉氧88%。诉头痛，头晕，咽痛、咳嗽，呕吐一次，食欲差、全身肌痛，乏力、盗汗，呼吸有烂苹果味。既往体健，喜食可乐。实验室检查：主要表现为白细胞21.11×１０９／Ｌ，中性粒细胞82.93%，淋巴细胞8.62%，最高血糖34.1ｍｍｏｌ/Ｌ,尿糖3+,血酮5.2mg/dl,尿酮体+,肌红蛋白1205.2，电解质血钾6.54mmol/L，血钠118.2mmol/L，血氯87.5mmol/L。吸氧状态下血气分析血液ｐＨ值6.935,PCO2 18.5mmHg,PO2 122.1mmHg,氧合指数200mmHg，CT提示，病毒性肺炎。诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）；Ⅰ型糖尿病酮症酸中毒；电解质紊乱。ADL评分25分。入院后，立即给予面罩吸氧、心电监护；建立中心静脉液路，晶体液和胶体液交替使用快速补液，液量每日大于6000ml；纠正水、电解质紊乱，胰岛素泵入降低血糖，赖氨匹林退热，同时予碳酸氢钠抑酸、头孢唑肟抗感染、法莫替丁护胃等对症治疗；留置尿管、俯卧位通气治疗。动态评估患者病情， 维持血糖和内环境稳定，预防并发症。 入院5天，血糖下降至13 mmol/L以下，患者尿酮阴性，电解质正常。入院13 d，连续两次新型冠状病毒核酸检测 N 基因和 OＲF 基因Ct 值均≥35，患者病情好转出院。

1.2病历2：患者女，29岁，主因“发热、咳嗽、伴咽痛3天，喘憋，意识不清1天”于2022年12月31日入院，入院体格检查：最高体温39 ℃，心率132次/分，血压112/59mmHg，呼吸23次/分，指脉氧86%。患者意识模糊，呼吸喘憋，呼吸有烂苹果味。既往3年前行胰腺良性肿瘤切除术，病理不详。实验室检查：主要表现为白细胞16.3×１０９／Ｌ，中性粒细胞75.31%，淋巴细胞5.05%，最高血糖26.2ｍｍｏｌ/Ｌ,尿糖3+,尿酮体3+,血液ｐＨ 值7.259,PCO2 17.8mmHg,PO2 162.3mmHg,氧合指数57mmHg，电解质血钾3.13mmol/L，血钠121mmol/L，血氯94.9mmol/L。CT提示，病毒性肺炎。诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）；糖尿病酮症酸中毒；电解质紊乱。ADL评分0分。入院后，立即给予经鼻高流量吸氧、心电监护、留置尿管、建立双侧静脉液路。给予晶体液快速补液及补钾治疗，液量4000ml，促进酮体排除；胰岛素泵入降低血糖，赖氨匹林退热，同时予碳酸氢钠抑酸、清开灵抗病毒等对症治疗。 入院第一天尿量700ml，已补钾3g，血钾下降至2.55mmol/L，继续补钾治疗。入院第二日凌晨出现心脏骤停，给予心肺复苏，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，半小时后心率恢复，转至ICU继续治疗。当日CT提示：脑肿胀、双肺感染、双侧胸腔积液。入院第三日再次出现心脏骤停，经抢救1小时无效死亡。

2 护理

2.1呼吸支持，做好气道廓清治疗期间病情监测保障患者安全

2.1.1 病历1：采用面罩吸氧，气道廓清技术改善氧合

入院患者呼吸频率快26次/分，指脉氧88%，立即给予面罩吸氧10升/分。肺部CT提示重症肺感染，每日行俯卧位通气，期间密切监测患者生命体征，保证安全。每次持续时间根据患者氧合改善和耐受情况确定，一般维持 2~4 h 变换体位，每日重复 5~6 次，每日总俯卧位时间12 h-14h [4]，配合振动排痰3/日、体位引流等气道廓清治疗。口服乙酰半胱氨酸降低痰液黏稠度，易于清除 [5]。入院4天，患者头痛、头晕、乏力较前好转，氧合及血流动力学稳定，让患者主动床旁活动，促进痰液引流及肺康复。

2.1.2病历2：经鼻高流量氧疗无效后改为有创机械通气

患者PaO2 /FiO257 mmHg ，给予经鼻高流量氧疗，流量 50L/min，起始 FiO2100%，维持 SpO2>92%，依据患者 SpO2 调整吸入氧浓度至70%[6]。因患者神志处于谵妄状态未进行俯卧位通气。入院第二日因突发心脏骤停，给予心肺复苏，紧急气管插管，该患者为传染病患者，物品多为一次性用品，医生戴正压头套进行气管插管。插管成功后予以气囊充气，妥善固定气管插管，连接呼吸机辅助呼吸。采取密闭式吸痰技术， 将密闭式吸痰管分别与人工气道、呼吸机及吸痰装置相连，既能有效清除呼吸道分泌物，维持呼吸道通畅，又能保证患者的有效通气，避免肺部并发症，还能防止病毒扩散。该患者吸痰管及管道冲洗液24 h更换1次。在吸痰末冲洗管道时，压低气管插管头端，避免冲洗液误入气道，引起呛咳等不适症状[7] 。

2.2早期液体复苏、胰岛素泵入，纠正急性反应期高血糖、高血酮

2.2.1补液 

补液是治疗成功的关键环节，只有有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，才能纠正因胰岛素缺乏造成的糖、脂肪和蛋白代谢紊乱、酮症才会尽快消退，生命体征才能平稳。

（1）补液量   患者入院后，立即中心静脉置管，开通2条静脉通道积极补液。速度先快后慢[8]，入院1 h内，根据患者失水情况予15～20 ml/（kg·h）的补液量，1 h后， 按5～10 ml/（kg·h）的速度进行补液，补充晶体溶液的同时补充胶体溶液，晶体、胶体溶液的补液速度为3∶1[9] 。每小时尿量在50ml以上。在第1 个24 h内补足了预先估计的液体丢失量。

（2）液体种类  先盐后糖，以血糖 13.9 mmol/L 为界，血糖下降至 13.9 mmol/L 后改为葡萄糖加普通胰岛素静脉滴注[10]，按每 3 ~ 4 g 糖加 1U 胰岛素比例配比，根据血糖变化调整胰岛素泵入速度与剂量。因为充足葡萄糖的补充，可尽快补充机体能量的需要，减少脂肪分解，有利于纠正酮症酸中毒。因患者血气分析 pH < 7. 0 需补碱，给予5%碳酸氢钠静点，每2 h测定1次血气分析 ，直至pH值维持在7.0以上。

2.2.2胰岛素泵入

患者采用以 0.1 U· kg·h速度持续泵入胰岛素，阶梯式控制血糖，治疗过程中每小时监测血糖，每2-4小时监测血酮，尿酮，并根据血糖水平或血糖下降速度调整胰岛素用量，使血糖稳定在 8. 0～13. 9 mmol/L[11]。

2.3准确记录出入量，及时纠正电解质紊乱，维持内环境稳定

患者由于厌食、恶心、呕吐、高渗性利尿等原因造成脱水血液浓缩，血钾不能准确地反映疾病缺钾的程度。 此时患者血钾的损失值可能在３～５ｍｍｏＬ／Ｌ，甚至有可能超过１０ｍｍｏＬ／Ｌ，大量扩容治疗后可加快血钾从尿液中丢失。所以，早期患者很可能已合并有低钾血症，只是因为代谢性酸中毒使血浆中钾分子由细胞内大量逸出到细胞外，而一般的电解质检测并没有及时发现，因此掩盖了实际的缺钾状况。在评估患者无补钾的禁忌之后，尽早常规开始补钾治疗[12]。保留尿管，准确记录出入量，在排尿≥40 ml/h 情况下，血钾＜5. 3 mmol/L 时开始补钾。在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0 g。

病历1在治疗过程中，每日复测电解质、血气分析3-4次，监测血钾水平，并结合尿量调整补钾的量和速度，维持血钾水平在４～５ｍｍｏｌ／Ｌ之间。

病历2给予常规补钾治疗，发现血钾<3 .3 mmol>停止胰岛素泵入，优先进行补钾治疗，但仍发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹[13]。

2.4做好优质护理内涵建设，促进快速康复

2.4.1给予心电监测，严密监测患者生命体征变化。重点监测体温，发热患者体温低于 38.5℃时给予温水擦浴物理降温，且物理降温所使用的物品统一集中处理；出现持续高热不退，应用赖氨匹林肌肉注射，同时给予患者多饮水，并以干毛巾擦拭汗液、勤更换衣物，保持身体干爽。关注心率、呼吸节律、频次及血氧饱和度等[14]。 评估患者脱水、纠酸、缺氧改善情况。

2.4.2强化口腔护理，每日3-4次，以保持清洁为原则，减少细菌数，避免严重细菌感染的发生。

2.4.3提供营养支持， 患者食欲差，给予低脂半流质饮食，少食多餐，每日4餐，并口服水解蛋白口服液补充营养。

2.4.4情绪疏导、疾病教育相融合，提高患者心理应对能力，在入院时难免有一定的恐惧、焦虑心理。护士关注患者的心理，与患者沟通交流，向患者介绍疾病的流行病学特点、治疗过程及结果，使患者树立战胜疾病的信心。

3 小结

重型ＣＯＶＩＤ－１９合并ＤＫＡ具有起病急骤、病情进展快、代谢紊乱严重、以及预后较差等特点。尽早呼吸支持改善缺氧，早期液体复苏，及时纠正电解质紊乱以及精细化护理对病情的转归至关重要。

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