干休所老年慢性病的规范化管理策略

 干休所老年慢性病的规范化管理策略

田伟

山东省军区济南第二退休干部休养所

摘要：慢性病指的是以糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、恶性肿瘤、精神病以及精神异常等为代表的疾病类型，具有社会问题、病程长、损害健康和病因复杂题等特征。随着干休所老干部年龄的不断增长，其身体素质也会趋于下降，尤其是各种各样的慢性病对老干部的身心健康构成严重影响。因此，如何提升退休老干部的生活质量，强化对其慢性病的规范化管理，是当前干休所医务人员亟待解决的课题之一。

关键词：老年慢性病；干休所；规范化；策略

根据数据显示，高于60岁的老年人患有慢性病的概率是其他人群的2.5～3.0倍，老年人群约半数患有慢性疾病，特别是在年龄日益增高的影响下，慢性病死亡率占比也不断加大，已成为现阶段老年人需要予以正视的主要健康问题。加之近年来社会老龄化发展进程持续加速，导致老年人口的整体比重大幅提升，慢性病患病率也呈现出显著的逐年上升态势，医疗卫生服务需求也随之增加。所以，采用科学的、契合实际的规范化管理措施，对有效管控老年慢性疾病意义深远。

一、健康档案与日常监测

做好干休所老年慢性病患者的健康档案建设。健康档案作为记录老干部生命体征变化、以及与其健康息息相关的所有事件和行为的完整性记录，属于连续的、全面的、动态性记录过程，通过详细的信息记录，为老干部提供针对性的、全方位的慢性病管理服务[1]。同时，由于老干部的记忆力、认知能力与表达力等会日渐衰退，甚至有时会答非所问或者无法精准回答有关问题，进而必然会对临床诊治构成阻碍。但是，如果能够及时为老干部设置健康档案，则可以借助档案查阅，让医师对其慢性病史、诊疗过程予以准确、详细且全面地了解，以便于更加高质高效地对其所患慢性疾病进行诊断与治疗，提供更具针对性的保健康复指导与服务。

日常监测。坚持每日健康监测主要是对老干部慢性病中潜藏的危险因素予以持续性地观察，做到更为精确地掌握其病情的动态性变化，而这也是实现老干部慢性病有效管理的前提与基础。一般而言，日常监测分为健康调查和健康体检两项内容。其中，健康调查主要是对老干部的生物遗传因素、个人健康史、心理因素、生活方式等信息进行定期收集；健康体检包括影像学检查、体格检查与实验室检查三项内容，主要以老干部的健康需求为根本，依据早发现与早干预的基本原则对体检项目进行合理设置，并按照其性别、年龄、现有健康问题以及可能问题等予以灵活调整，还要针对最为常见的慢性疾病实施单病种体检与筛查。

二、个性管理与心理管理

个性管理。老干部普遍年高体弱，且身体素质、家庭经济条件、子女状况等存在较大差异，使得个性化管理十分必要。比如，子女在国外或者距离老干部生活地较远的异地工作，此种境况下的老干部往往处于独居状态，极易出现心理问题，生活质量也会受到重要影响，一旦出现任何问题，则需要干休所医务人员及时向有关部门提出特殊困难申请，或者凭借信息救治服务平台迅速向其外地子女通报相关情况[2]。而对于家庭经济条件较差的独居或孤寡老干部，则需要干休所医务人员定期上门问诊与送药。对于患有多种慢性疾病的老干部，可以安排专门的家庭病房，由医务人员及患者亲属共同商讨相关的治疗方法与康复计划，并让老干部本人也积极参与到疾病管理、饮食安排、治疗评估等活动中。

心理管理。干休所老干部的年龄增加与身体机能呈负相关，心理问题也会随年龄的提升而日渐突出。对此，为干休所老干部提供有效的心理咨询，借助于耐心倾听、细致关怀、积极鼓励等方式，增强老干部的心理安全感与信任感，让老干部自愿敞开心扉对医护人员所说其烦恼或困扰，进而为其提供有针对性地心理疏导，最大限度降低其不必要的焦虑和担心，维持阳光乐观的良好心态，夯实其慢性病防治的信心。

三、有效干预与健康教育

有效干预。按照日常健康监测收集的数据，对干休所老干部所患疾病、体能以及心理等多层面问题进行评估。采用生命统计学和流行病学方法予以定量与定性分析，对老干部的健康状况客观评估，对健康风险与等级进行分层和划分，深入剖析其面临的健康危险度及危险因素，科学预测重大疾病的患病可能性，并制定出个性化的、可行的、综合的健康干预策略与促进方案[3]。对患有慢性疾病的干休所老干部，进行危险因素或相关疾病管理；对没有慢性疾病的干休所老干部，可为其提供正确的生活方式以及心理指导等服务；遵循设定好的健康管理目标，定期随访、及时评估，并展开强针对性的干预和治疗。

实施健康教育。遵照健康危险因素的实际评估结果，对健康教育范围进行适当延伸与拓展，通过杂志、报纸、广播、电视等多种媒介方式，广泛宣传老年人慢性病的预防管理及相关保健知识；在干休所定期举办老年慢性病健康讲座，分发慢性病规范管理类的宣传资料，指引老干部适当运动及重视健康饮食，逐渐摒弃不良的行为与生活习惯，还可开展丰富多样的心理健康与文化体育类的教育活动，积极倡导健康的生活方式，持续提升老干部的慢性病防治意识。

四、信息管理与医护水平

实施专业化的现代信息管理。创设干休所老干部电子健康档案，对其慢性病状况予以实时更新与跟踪，确保通报、病情分析报告、工作总结、健康评估、满意度调查、重点管理对象、个性化服务内容等信息能够及时记录在案；设置信息救治一体化服务平台，大胆探索老年慢性病规范化管理新思路与新模式。

扎实提升医护水平。在日常管理过程中，干休所医务人员应从感情层面给予老干部应有的爱护与关心，在交流沟通中予以充分地尊重与坦诚，在诊治时用心细心，在方法上灵活有效，在学习上保持恒心，在技能上勇攀新台阶，力争做老干部的健康第一守护人。

五、自我管理与家庭管理

自我管理。干休所医务人员应帮助慢性病患者对自身疾病树立正确认识，引导其制定自我管理计划，对其自我管理技能展开培训，不断提升患者在心理、营养、习惯等方面的较强自我管理能力[4]。同时，还要指导老干部学会对自身的临床症状、情绪状态、心理变化等进行自主观察，掌握分析与判断异常情况的技能，养成积极主动与医务人员沟通的良好习惯，努力做好自我规范化管理。

家庭管理。积极开展老干部慢性病患者的家庭护理管理活动，干休所可以定期举办家庭护理与质量管理培训，针对病情较重、病种较多的老干部，指引患者家庭要做好病情记录，如血糖记录、血压记录等，帮助老干部及其家庭人员能够掌握病情监测、病情变化感知、治疗效果评估等技能，增强老干部及其家庭成员对老年慢性病的管理能力。

    六、结语

“健康老龄化”是我国提升包括老干部在内的所有老年人生活质量的一项重要举措。作为老干部的休养集中住所，干休所接收的老干部普遍进入高发病、高年龄的特殊阶段，更需要对老年慢性病进行规范化管理。

参考文献：

[1]彭香荣.健康教育与慢性病管理护理在社区老年糖尿病患者中的作用分析[J]. 实用临床护理学电子杂志，2018(23)：78-79.

[2]刘斌，徐晓晖，缪茜.干休所老干部合理用药的几点体会[J].海军医学杂志，2015(01):88-89．DOI:10．3969/j．issn．1009-0754．2015．01．039．

[3]严秀群，张惠珍，邓淑玲等.160例原发性高血压病患者心理干预的效果研究[J].中华现代护理杂志，2010(09):1023-1025.

[4]李艳芳，胡亦新，周玉杰等.北京市军队干休所80岁以上老年人1002例高血压及治疗现状调查[J].中华老年医学杂志，2005(08):627-630.