原发性肝癌患者综合治疗的研究进展

原发性肝癌患者综合治疗的研究进展

彭飞

鄂尔多斯市中心医院                017000

【摘要】 原发性肝癌具有发病率高、预后差、死亡率高的特点。肝切除术、肝动脉介入治疗术以及肝移植术是原发性肝癌治疗的常用方法。但无论哪种方式，单一应用均有其局限性，效果均不佳，术后易复发和转移。两种方法结合，或者联合消融治疗、化疗、微波治疗等方式进行综合治疗，能弥补单一疗法的不足，发挥协同的抗癌效应，改善患者预后。目前原发性肝癌的综合治疗主要包括以外科手术为主的综合治疗方案、以肝移植术为主的综合治疗方案、以肝动脉介入治疗为主的综合治疗方案。

【关键词】 原发性肝癌；肝切除术；肝移植术；肝动脉栓塞化疗；综合治疗

1 以手术为主的原发性肝癌综合治疗

1.1肝切除术为主的治疗 肝切除术治疗仍是目前公认的早期肝癌治疗的首选方法，也是唯一有可能根治的方法。传统的肝切除术主要包括规律性切除和非规律性切除，后者能保留残肝的主要血供，减少出血量，成为常用的切除方式。近年来，随着医疗技术的不断改进，出现了新型的精准性解剖切除方法，通过肝脏表面的缺血分界线确定手术切除的区域，能尽可能地保护肝脏，降低肝脏损伤，与非规律性切除相较而言，明显降低了手术并发症。早期肝切除术能有效延长肝癌患者的生存时间，且肿瘤的大小与患者生存期限呈负相关。研究[3]数据统计，小肝癌的手术切除后的5年生存率达到了50%～60%，大肝癌的术后5年生存率仅在13%～30%。但是对于中晚期肝癌或者病灶过大过多的患者，肝切除术的根治性切除率低，预后较差。目前临床推荐的肝切除术的手术适应证为肝功能Child-PUGH等级A或者B级，肿瘤直径不超过5 cm，数量不超过3个，且未发生脉管侵犯或远处转移者。近年来，腹腔镜下肝切除术也在临床得到了应用，手术创伤更小，并发症也少，但是适应证比较窄，只适合于直径5 cm以下的单发肿瘤。通过改进手术技术如前入路手术、超声刀、水刀等方式，提高手术效果，降低围术期死亡率。

1.2 肝脏移植术为主的治疗 多数肝癌患者在临床确诊时，已进入中晚期，错过了根治性切除的手术机会，早期认为肝脏移植术切除了肿瘤癌灶生长的土壤，彻底消除肝内微转移的风险，也属于能治愈的方法，可作为其二线治疗方案。其适应证多根据Milan标准进行选择即直径5 cm以下的单发肿瘤或者直径3 cm以下且数目≤3的多发肿瘤，无肝外转移及淋巴结侵犯。对于合并有肝硬化的肝癌患者，在切除病灶的同时，还能切除肝硬化病变部位，延长复发时间，是目前治疗肝硬化基础上的小肝癌的最好方法。临床统计肝移植术治疗的5年内生存率高达75%[9]。不过由于肝脏移植术存在一定的复发率，费用又比较昂贵，因此临床应用有所争议，手术的具体应用价值还需要进一步的临床研究进行系统性的评价。

2 非手术治疗为主的综合治疗

2.1 肝动脉介入治疗 肝动脉介入治疗主要包括 TACE 以 及 经 导 管 肝 动 脉 灌 注 化 疗 术 (TAI)。TACE是肝动脉介入治疗的主要手段，也是目前治疗中晚期肝癌，无法根治切除的患者的首选和有效方法。TACE最早是由Doyon等人提出的，利用化疗药和栓塞物堵塞肿瘤组织的血管，使肿瘤供血动脉坏死，最终因为失去血液和氧气供养而变性、坏死，对正常肝组织的影响较小。随着肝动脉介入治疗技术和栓塞剂的不断更新发展，TACE治疗原发性肝癌的临床价值已被国内外众多研究证实，能切实延长患者的生存期限，对于小肝癌的疗效甚至可与手术治疗相当。小肝癌的TACE治疗重点在于多次反复行TACE，超选至肝段或者亚段的肿瘤滋养血管，这也是提高疗效的关键。有学者[11]发现，行TACE治疗的可姑息手术治疗的大肝癌患者的3年生存率要远高于行姑息手术切除治疗的患者。TACE治疗的原则在于：无法一期手术切除的患者，采用术前TACE缩小肿瘤，以期获得二期手术的可能；对于伴有门静脉癌栓、肿瘤分化不良等具有较高的复发转移风险的肝癌患者，可作为术后复发的预防措施；对于弥漫性肝癌或多发病灶的无法手术治疗的肝癌患者，让患者能从中获益。关于TACE中化疗药物的用量，有试验发现，小剂量的化疗药物效果与大剂量的效果相当，还能减少毒副反应，因此临床应根据患者病情选择合适的化疗药物和栓塞剂的用量，以尽量

减少肝损害[12]。对于存在栓塞禁忌证，无法行TACE治疗的患者可选择TAI术治疗，具有局部化疗药物浓度高、毒副反应少的特点。

2.2 以肝动脉介入治疗为主的综合治疗 不过TACE治疗后，肿瘤血管虽然被栓塞，但并不能彻底杀死肿瘤细胞，残灶依然存在，故只能起到姑息性治疗的效果，远期疗效并不乐观，研究[13]统计的3年内生存率仅在20%左右。因此以TACE为础的综合介入治疗法也被临床广泛应用。RFA对3 cm以下的小肝癌患者的肿瘤坏死率和生存率能达到与根治性手术相当的水平，且肿瘤直径越小，效果越好[14]。TACE术后联合射频消融治疗中晚期原发性肝癌，能进一步提高肿瘤的杀死作用，患者的3年内生存率达到了35.48%，远高于单独TACE治疗的12.90%。癌内无水酒精注射(PPI)对于小肝癌也有较 好的杀灭效果 ， 以 PPI 联 合TACE治疗能发挥协同作用，更彻底杀灭残留癌细胞，另外动脉栓塞也能延长酒精在血管内的停留

时间，避免其被血液冲洗，增强其细胞毒效应[15]。也有学者[16]将TACE联合多分子靶向药物索拉菲尼的生物疗法进行治疗，能抗血管生成，降低肝癌患者血清血管内皮生长因子水平，抑制肿瘤细胞增生，改善预后，延长患者的生存时间。超声聚焦疗法(HIFU)杀灭肿瘤的机制是通过将高强度的低能量超声波聚焦于肿瘤组织，利用其瞬态高温效应使肿瘤组织发生凝固性坏死，付斯瑜等[17-18]人将其联合TACE治疗中晚期肝癌，结果显示有助于提高患者远期生存率和近期疗效。另外TACE联合具有抗肿瘤或者增强免疫力作用的中药组方治疗等的联合治疗方案也在临床得到了应用，有助于机体抗御病邪，减少化疗毒性，改善患者症状，

提高患者的生存质量[19-20]。

3 讨论

原发性肝癌具有起病隐匿，侵袭性强，易复发的特点，肝切除术、肝动脉介入栓塞术是其治疗的主要方法，各有对应的适应证，也各有优点和不足，但是两者单独应用时，容易出现复发转移，需要联合消融治疗、化疗、微波治疗等方式进行综合治疗，以提高肿瘤的杀灭效果，控制肿瘤复发或转移，延长患者的生存期限。随着现代原发性肝癌治疗研究的不断深入，以后可能还会出现新的治疗方式。在临床应用时，应综合考虑患者的肿瘤进展、身体状况以及治疗时间费用等各种因素，选择适宜的综合治疗方案，并不断优化序贯治疗的顺序，以获得最佳的治疗效果。

参考文献：

[ 1 ] 李 东 升 ，刘 苗 苗 . 腹 腔 镜 肝 切 除 术 与 开 腹 肝 切 除 术 治疗原发 性 大 肝 癌 近 期 疗 效 及 远 期 预 后 效 果 分 析 [ J] . 中国 社 区 医 师 ，2019 ，35 ( 17 ) ：734-738 .

[ 2 ] 王 国 良 ，徐 贤 刚 ，刘 隽 ，等 . 精 准 肝 切 除 术 对 原 发 性 肝癌 患 者 免 疫 功 能 及 血 清 炎 性 因 子 的 影 响 [ J] . 安 徽 医药 ，2018 ，22 ( 10 ) ：1884-1887 .

[ 3 ] 刘 艳 杰 ，梁 丽 ，朱 海 达 . 奥 沙 利 铂 联 合 表 柔 比 星 、氟 尿嘧 啶 治 疗 中 晚 期原发 性 肝 癌 69 例 疗 效 分 析 [J] . 中国医药 指 南 ，2018 ，16 ( 15 ) ：89-90 .