因地制宜选择治疗方法在一例压力性损伤患者中的应用

因地制宜选择治疗方法在一例压力性损伤患者中的应用

王蓬 ,李燕★,张洪涛 ,周珊珊  ,陆晔  ,赵婷婷

南通市申丞千禾护理院  江苏省南通市  226017

【摘要】压力性损伤至今仍是护理学领域的难题，它不仅降低病人的生活质量，而且巨大地消耗医药护理费用。本文通过对患者全身与局部评估，采用湿性愈合理念分阶段分别采用清除无活性组织、含银亲水性纤维敷料抗感染吸收渗液、赛肤润保护周围皮肤、中药张氏孝膏-伤口护理软膏促进肉芽生长、泡沫敷料保护肉芽组织、促进表皮生长。当肉芽过度生长时及时利器清创，去除过度生长肉芽组织，凡士林纱布及无菌纱布覆盖固定，局部适度加压，同时给予基础护理、营养和心理支持等。历经83天，创面完全愈合。现报告如下。

关键词：压力性损伤；护理

病史简介：患者男性，72岁，住院号00002653，因脑梗塞后左侧肢体偏瘫一月余无家人照料，于2022年 06 月20日平车送入养老院。体格检查：T:36.2℃，BP:148/85mmHg，P:95次/分，R:18次/分。查体：意识模糊，胃管留置，双肺啰音，左侧肢体肌力为0，骶尾部3期压力性损伤，小便失禁。ADL评分60分。 Braden评分12分。脱管风险评估6分。跌倒/坠床风险评分15分。辅助检查：红细胞2.67*1012/L，血红蛋白84g/L，总蛋白50.4g/L，白蛋白27.4g/L。钠129mmol/L，钾2.9mmol/L，尿素氮19.92mmol/L，糖化血红蛋白6.8mmol/L。既往史：冠心病、骨折、痴呆。医疗诊断：脑梗塞、冠心病、高血压、肺部感染、低蛋白血症、低钾低钠血症、肾功能不全。

全身评估：影响伤口愈合的全身性因素有1、高龄：72岁。2、营养不良：低蛋白血症、贫血。3、活动能力受损：偏瘫。4、排便异常：小便失禁。5、伴随疾病：冠心病、痴呆、肺部感染、低钾低钠血症、肾功能不全、糖化血红蛋白6.8mmol/L。6、心理社会因素：失独老人，无亲人照料。

伤口局部评估：位于骶尾部。伤口尺寸: 长 4.0cm、宽4.5cm。组织类型：100%黄色腐肉，大量黄色浆液性低稠度渗液，有恶臭味。伤口边缘不整且有浸渍。周围皮肤：皮温稍高，触压有反应。疼痛NRS评分：4分。

护理诊断：1、营养失调低于机体需要量。2、躯体移动障碍。3、排便异常。4、末梢血循环障碍。5、肺部感染。6、电解质紊乱（低钾低钠血症）。7、血糖异常（糖化血红蛋白6.8mmol/L）。8、非计划性拔管的危险。9、坠床的危险。10、潜在尿路感染。11、 焦虑、。

护理措施：1、根据伤口情况决定换药方法、频次。2、使用气垫床，尽可能避免平卧位，翻身拍背q2h。翻身避免拖拉推，翻身或侧卧后局部使用枕头或翻身垫支撑并将软枕等垫在身体空隙处，保持膝关节屈曲，足跟离开床垫、。3、留置导尿，保持会阴部清洁干燥。4、排便后及时清洁皮肤，避免按摩或用力擦洗有压力性损伤风险的皮肤。5、保持床单元清洁干燥平紧无碎屑。6、洗澡用温和的肥皂或护肤产品。7、护士、护理员严格班班交接，检查局部敷料及全身皮肤。8、补充足够的营养（丰盛粮膳+安素[ 1] ）。9、给予更多的床边陪护和心理支持，保持心情舒畅 。10、遵医嘱治疗原发病。11、制定适宜的全身康复计划，鼓励长者积极参与自我护理。12、对于伤口局部采用伤口评估三角，选择合适的管理方案：对于伤口疮面，清除无活性组织，控制细菌负载量，对伤口疮面补水，保护肉芽/上皮组织。对伤口边缘，补水，清除无活性组织，保护肉芽/上皮组织。对周围皮肤则保护并补充皮肤水分，清除无活性组织。

伤口处理过程：06月28日首次伤口处理，清创前创面100%黄色，大小4.0*4.5cm2。清创后创面100%红色，大小4.0*4.5*0.2cm3，处理过程：局部0.5%碘伏消毒，0.9%生理盐水冲洗，清除腐肉及坏死组织，生理盐水冲洗净。内层敷料：含银亲水性纤维敷料。外层敷料：无菌纱布。周围皮肤予赛肤润保护。换药qd。07月1日-7日伤口处理：伤口大小3.4*3.5*0.1cm3，创面75%红色，25%黄色，皮缘有表皮爬行，中等量黄色渗液，无异味。疼痛评分3分。处理：局部碘伏消毒，生理盐水冲洗，锐器清创，生理盐水冲净，无菌纱布抹干。内层遵医嘱予张氏孝膏-伤口护理软膏。外层无菌纱布固定。周围皮肤予赛肤润保护。07月8日-07月13日：伤口大小3.4*3.5*0.2cm3，创面100%红色，皮缘表皮爬行，中量黄色渗液，无异味。处理：生理盐水冲洗，锐器清创，生理盐水冲净，泡沫敷料覆盖，边缘予IV3000贴膜固定。周围皮肤予赛肤润保护。换药qw。 07月14日-08月1日伤口： 由3.5*4.0*0.1cm3 缩小到2.5*1.0cm2。创面100%红色，肉芽高出皮面，创缘表皮生长良好。少量渗液。处理：利器清除过度生长肉芽组织后，生理盐水冲净，凡士林纱布及无菌纱布覆盖固定，局部适度加压。周围皮肤及新生表皮继续予赛肤润保护。

健康教育：1、对长者、护理员及家属介绍压力性损伤发生、发展及治疗护理的一般知识。 2、宣传保持长者皮肤及床单元的清洁卫生及q2h更换体位的重要性。3、告知护理员及家属合理膳食的重要性，提供合适的营养即高蛋白、高热量、高维生素饮食、充足水分。4、指导护理员擦浴澡时选用ph値接近5.5的非肥皂清洁剂及护肤产品。时刻保持长者衣物、被褥、尿不湿、中单等平整无碎屑。排泄后用温水擦拭肛门及周围皮肤同时保持尿道口清洁。5、保护压力性损伤部位，防止再发。

效果评价：通过以上处理，从6月28日到8月1日经34天治疗伤口由4.0*4.5*0.2cm3缩小到2.5*1.0cm2，创面100%红色，创缘表皮生长良好。自8月1日和9月18日又经过49天治疗，伤口由2.5*1.0cm2，到完全愈合。

讨论：该病例整体治疗时间：83天。治疗费用：275元，医保全报（家属购买的材料除外）。处理难点：慢性伤口；长者不能自主翻身；缺乏家属一贯支持；持续低蛋白血症；血糖异常；护理院无条件做细菌培养和药敏试验。关键措施：基础护理，清创、控制感染、保持湿性愈合环境，及时给予营养和心理支持。尽管患者持续低蛋白血症，但通过在早期伤口感染阶段清除无活性组织，适时使用既抗菌又吸收渗液还为伤口愈合提供湿性环境亲水性纤维银敷料；中期在肉芽组织和创缘表皮开始生长而护理院又没有合适敷料的前提下，使用了张氏孝膏-伤口护理软膏（曾用名：张氏压疮膏，中华孝膏）外敷，达到祛腐生肌，促进肉芽生长的目的；当肉芽生长良好而表皮爬行缓慢、渗液量仍多时，及时与家属沟通并指导购买使用了既吸收渗液又促进表皮爬行还保护肉芽组织的泡沫敷料；后期在肉芽过度生长时，在去除过度生长肉芽后改用凡士林纱布及多层无菌纱布覆盖，增加平卧位次数，利用自身重量局部加压，达到适度减少局部毛细血管血流，抑制肉芽过度生长目的。值得一提的是，在本案例治疗全程中始终予既能增加经皮血氧分压又能保护创缘薄且脆的新生表皮、预防浸渍的赛肤润[2]；在患者不具备经口进食的时，及时给予丰盛粮善和安素肠内全能量管饲营养支持；在家属亲情支持相对缺乏时，经常给予床边陪护和”话疗“；在患者生活不能自理时护理人员的精心照料以及医护团队对基础疾病的治疗，才确保了创面的顺利愈合。

从本案例可以看出，湿性愈合的理念很重要。自从1962年英国动物生理学家乔治·温特用小猪做实验，发现聚乙烯膜覆盖保护的伤口愈合时间较暴露伤口疗法缩短50%。1963年Hinmam与Maibach在人体进行了伤口的干性与湿性愈合对照试验，证实了在湿性环境下比干性环境下愈合快。此理念在欧美应用近30年历史后才于20世纪90年代伴随着新型密闭型敷料在中国被部分医护人员所认识。由于干性愈合的观念根深蒂固，在实际临床应用中仍会遭遇家属或医师的质疑。21世纪初随着造口伤口专科护士的培养，使专科护士对伤口的护理发生了质的飞跃，从被动执行医嘱到对患者全面评估，并对影响伤口愈合的因素进行分析，使伤口护理更加系统化和有针对性，患者也对专科护士更加信任和依赖，护士在伤口护理中的自主性得到提高。在像本案例的慢性伤口处理中，遵循创面床准备（wound bed propartion，WBP）“理论[3]，动态调整治疗手段，将清创、处理感染和湿性平衡序贯的运用与整个治疗过程。炎症反应是伤口愈合的基础，但过度的炎症反应却会导致局部组织细胞的坏死，从而阻碍伤口的愈合，且不及时控制还会导致全身感染，更加重伤口愈合难度，甚至有生命危险。我们通过评估老人生命体征，伤口边缘4cm范围皮肤有无红肿热痛及创面肉芽色泽、渗出液的颜色量气味等判断是否存在感染。有证据表明，无论感染的微生物为何种类型，只要组织中微生物的数目达到或超过105/g，即可使创面愈合受损。清创是清除感染伤口内无生命或受污染组织，减少伤口生物膜的必要过程。临床清创方法有：外科清创、机械清创、自溶性清创、生物清创、酶学清创、超声清创[ 4、5 ]。我们对本案例伤口清创时早期采用保守性外科清创即强力清洗，中后期采用机械性清创即温和清洁。国际伤口感染协会（IWII）2022共识认为被动浸泡和时长不擦拭伤口可能无法充分清洁伤口。我们用微温的软塑包装生理盐水插上12号针尖，，距离伤口2.5cm的上方用手挤压往下冲洗，产生4--18磅/平方英寸（PSI）的力机械冲洗。既清除了失活组织，又避免了新生组织的损伤，费用低廉。对于感染伤口，全身或局部使用抗生素前应先行伤口分泌物或组织细菌培养和药敏试验。对没有检验科的护理院来说，实施有困难。在清创前的消毒液选择上，虽然有乙醇、醋酸氯已定溶液、碘酊、含氯石灰硼酸溶液、呋喃西林溶液、依沙吖啶溶液、过氧化氢溶液、碘伏可供选择、盐酸奥替尼定等。我们选择护理院中现有的碘伏、依沙吖啶、过氧化氢三种溶液中的碘伏。理由是碘伏大多适用于外科创伤、黏膜感染。而过氧化氢虽然具有辅助创面碎片清理和杀灭厌氧菌的作用，但它的泡腾作用会掀起新生成的上皮，对成纤维细胞具有毒性， IWII已不再被建议用于开放性伤口。在使用碘溶液时由外向内涂擦＞2遍，等待3-5分钟后无菌生理盐水冲净，既达到消毒防腐又避免损伤肉芽组织、降低白细胞的活性。IWII认为无菌生理盐水是惰性性溶液，适用于需要无菌溶液的临床情况，而可饮用水则是急慢性伤口清洁溶液的安全替代溶液。随着湿性愈合理念的普及和理解，湿性愈合敷料广泛应用于临床。目前分类：传统型敷料、生物活性敷料及相互作用性敷料等。1981年Knighton等3人首次发现在无大气压存在的血管增生速度为大气压存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。从而批驳了“伤口透气“的陈旧观念，封闭半封闭性敷料应运而生。主要有薄膜类敷料、水胶体敷料、水凝胶敷料和海棉类敷料。由于薄膜类敷料几乎没有吸收特性所以只适用于表浅伤口及少量渗液或无渗液的伤口也可作为辅助性敷料如本案例使用的IV3000。而水胶体敷料是由聚合的基材加明胶、果胶和羧甲基纤维素钠混合，掺入液体石蜡和橡胶黏解剂，使敷料易粘附在伤口上。由于没有水蒸气的转运能力，所以吸收大量渗出液后会污染伤口。大多适用于压疮早期预防。随着技术的进步，有不少已具备与多聚泡沫敷料相似的优点。水凝胶敷料适用于自溶清创。藻酸盐和藻酸钙钠盐敷料则是从天然海藻中提练出来的天然纤维敷料，能吸收本身重量的20倍的渗液，起凝胶作用，后者还能止血和加速愈合。泡沫敷料因强大而快速垂直吸收渗液能力、透气性好、阻隔微生物侵入、隔热保暖、缓冲外界压力等优点目前在压力性损伤治疗阶段被广泛使用

[6]。还有一种新型广谱抗菌敷料-亲水性纤维银离子敷料[7]，30分钟内快速杀灭细菌，并随时将持续释放低浓度银离子，杀菌效力保持3-7天。亲水性纤维具有高吸收性，吸收或锁住渗液及细菌，形成凝胶。在本案例中，急性感染期和感染控制大量渗液期，分别使用了亲水性纤维银离子敷料和泡沫敷料。至于生物活性敷料如FGF生物蛋白海绵、壳聚糖、胶原敷料和生长因子类等尽管有很好的促进伤口愈合作用，由于价格相对较高，不太适合在护理院使用。在本案例伤口治疗过程中，我们在没有合适敷料可供使用时，使用了南通市非物质文化遗产-张氏孝膏-伤口护理软膏外敷，主要成分：紫草，黄柏，白芷，金银花和精制麻油等，具有清热解毒、消肿止痛、祛腐生肌的作用。使用一周发现肉芽生长良好，表皮爬行正常，渗液无异味。特别提醒的是使用时不用任何消毒剂、不清疮处理。确切效果还有待循证医学验证。对于伤口愈合中的肉芽过度生长，可用硝酸银烧灼。我们在用利器修剪多余肉芽后局部适度加压，达到减少局部毛细血管血流，抑制其生长的目的[8、9]。其实，在本案例的治疗中，还可以采用负压伤口治疗。尽管护理院没有负压伤口治疗机（VAC），也没有PU黑色敷料和PVA白色敷料，但我们可以因地制材，利用中心吸引和无菌纱布制作床边简易负压。有报道：负压治疗可缩短伤口愈合1/3-1/2的时间[ 10 ]。这将是我们后续努力的方向。以上所有措施对于毛细血管数量减少高达35%[ 11 ]、朗格氏细胞减少、中性粒细胞迁移吞噬能力下降的老年人来说是个不小的挑战。

小结：压力性损伤是世界范围的难题。据统计在长期护理院发生率达2.2%-23.9%[ 12 ] 。需要我们利用有用的资源因地制宜选择治疗方法。制定护理计划时要在充分评估的基础上综合考虑清创、湿性愈合、环境、清洗和减压方法，在治疗时需要多学科团队的参与，包括患者、家属、照护人员的健康教育以及医护人员对患者营养的评估和支持，并在平衡身体伤口愈合和心理、情感愈合的挑战中创造性地工作。

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[ 10 ]自制简易负压引流装置联合特朗普液体敷料治疗腹部感染性伤口的效果分析[J].结直肠肛门外科，2021,03（25）：56-57.

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[ 12 ]Sharon Baranoski，Elizabeth A. Ayello主编.伤口护理实践原则.北京：人民卫生出版社，2016.

★通讯作者：李燕，本科，主任护师，伤口治疗室，国家二级心理咨询师，养老照护培训师

            健康管理师，

            张洪涛  江苏南通康达门诊部主任，师承国医大师李佃贵，张氏祖传秘方第四代传承人，南通崇川非遗——张氏孝膏·伤口护理软膏【曾用名：张氏压疮膏 、中华孝膏】  批准文号:鲁荷械备20180125号               

张氏孝膏-伤口护理软膏—南通市非物质文化遗产，批准文号：鲁荷械备20180125好