膝关节镜技术联合腓骨上1/3截骨治疗老年膝骨性关节病的临床疗效观察

膝关节镜技术联合腓骨上1/3截骨治疗老年膝骨性关节病的临床疗效观察

蒋元斌，史政康（通信作者），杨崇山，陈小微，徐浩，黄兴锐，方姝晨，张伟中

苏州市吴江中医医院骨伤科 江苏 苏州  215200

【摘要】目的：探讨膝关节镜技术联合腓骨上1/3截骨治疗膝骨性关节病临床疗效。方法：分析2018年1月-2020年6月苏州市吴江区中医医院骨关节病科收治的80例膝骨性关节病患者术前术后相关临床资料。将80例患者按照随机均衡分组法分为治疗组及对照组，每组40例。对照组行膝关节镜清理治疗；治疗组采用膝关节镜技术联合腓骨上1/3截骨方法治疗。对两组患者的手术时间、治疗费用、术后并发症等情况进行比较分析差异性。结果：  两组患者除治疗组1例，对照组2例失访外，其余患者均获得了随访，随访时间12-16月,平均（12.5±2.6）月；两组患者在手术时间、治疗费用上差异不具有统计学意义（p＞0.05）；但随着时间推移，膝关节功能有恢复术前状态趋势；内翻角度变化治疗组较对照组改善明显，差异有统计学意义（（p＞0.05）；比较手术后患者满意度，治疗组较对照组满意度更高。结论：膝关节镜技术联合腓骨上1/3截骨治疗膝骨性关节病较膝关节镜清理术治疗膝骨性关节病有更优疗效、关节功能改善及患者满意度，手术时间、治疗费用及并发症发生率并不增加，是基层医院治疗膝关节骨性关节病患者的一种可行方法，可兼顾处理关节内病损及纠正下肢负重力线，利于膝关节功能恢复，延缓进行全膝关节置换时间。

【关键词】膝骨性关节病；膝关节镜技术；腓骨上1/3截骨术

膝骨性关节病（Knee osteoarthritis，KOA）为老年患者常见骨关节疾病，是影响老年人健康及生活质量的主要关节疾病[1-2]，阶梯治疗膝骨性关节病已成为广大关节外科医师共识，对于经过系统规范的保守治疗后症状渐进性加重的患者，手术治疗是必然选择。膝骨关节病手术治疗包括保膝手术及TKA（Total Knee Arthroplasty）等，大部分患者提到手术认为创伤大，风险高，会致残，故而不愿意选择手术。当然上述手术严格把握好适应症，大多数患者可取得良好的手术效果，但治疗费用相对较高，也成为患者不愿意接受上述手术治疗的原因。TKA（Total Knee Arthroplasty）是广大膝骨性关节病的终极手术，不到万不得以，一般患者暂不接受，愿意牺牲生活质量，继续忍受膝痛的折磨，甚者丧失行走功能及劳动能力。我们一直在寻求一种创伤小、操作简单、安全有效、费用不高，广大基层老百姓可接受，适合基层医院实施的膝骨性关节病的手术治疗方法。膝骨性关节病除了有膝关节腔内的病理变化外同时合并患肢力线的改变，有学者[3-5]行腓骨高位截骨术纠正下肢力线治疗膝关节骨关节炎，取得良好效果，早期随访效果良好，有部分患者中长期随访效果欠满意。梁振[6]报道关节镜膝关节清理术治疗膝关节骨性关节炎取得一定早期效果，中远期疗效欠佳。我们根据膝骨关节病病理生理特点，结合相关文献报道联合应用膝关节镜技术和腓骨上1/3截骨术治疗部分膝骨性关节病，其中关节镜技术包括关节镜下各间室清理、关节腔炎性滑膜、退变损伤半月板、游离体、骨赘处理及Pie-crusting技术的内侧副韧带浅层精准松解，该技术兼顾处理关节腔内病损，清理关节腔炎性致痛因子，精准行内侧副韧带浅层松解而早期减轻患膝内侧张力，纠正内翻畸形，改善下肢负重力线，腓骨上1/3截骨亦能纠正患肢力线，两者均创伤小、安全，两者联合应用治疗膝骨性关节病患者，获得较好的效果，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

将苏州市吴江区中医医院骨关节病科2018年1月-2020年6月符合诊断标准的膝骨性关节病80例病例采用均衡随机分组法分为治疗组及对照组，每组40例。纳入标准：①诊断符合膝关节骨性关节病临床诊断标准，膝关节内侧间隙疼痛，经过临床检查及站立位X线片、MRI等检查明确诊断的患者；②经过规范系统药物等保守治疗6月以上无效患者；③同意手术并接受手术方案患者；④术前检查未见手术禁忌症者；⑤暂不愿意接受其他手术治疗方案者；⑥年龄大于60岁，愿意参加此次研究的知情同意患者。排除标准：①其他特殊类型关节炎如绒毛结节性滑膜炎、风湿类风湿性关节炎患者等；②膝外翻性骨关节病者；③MRI显示有外侧胫股关节软骨面损伤IV度以上者；④显著的膝关节内外畸形、不稳及屈曲障碍者；⑤膝关节多间室严重病变、骨关节病终末期者。两组患者在年龄、性别和病程等临床材料比较差异不具有统计学意义（P＞0.05），有可比性。见下表1。

           表1  两组膝骨性关节病手术患者术前资料比较

1.2治疗方法

所有研究病例都来源于本院骨关节病科，手术由同一治疗组完成。全部患者进院后术前均进行凝血全套、血常规、生化、心电图、下肢血管B超、胸部CT等检查，所有患者均由同一麻醉团队施行神经阻滞、联合或全身麻醉。治疗组：麻醉成功平稳后，患者取仰卧位，患侧大腿上段绑止血带，常规消毒铺巾后关节镜下先行膝关节各间室检查，关节镜监视下采用Pie-crusting技术行内侧副韧带浅层精准松解扩大狭窄的内侧间隙，矫正内翻畸形，清理各间室炎性滑膜、修整成形损伤半月板及关节软骨，有游离体摘除游离体，部分患者行微骨折处理损伤软骨，必要时行后间室处理，关节腔内处理结束后，于腓骨上1/3外侧做3cm左右纵切口，自肌间隙进入清理后截除上端腓骨约1.5-2cm，骨断端骨蜡封闭，缝合伤口，伤肢无菌棉垫加压包扎，术后给予常规局部冰敷3-5天，早期拐杖保护下下床活动，规范指导康复训练。对照组：麻醉成功稳定后，患者仰卧位，患肢绑止血带，常规消毒铺单后关节镜下行膝关节各间室检查，清理炎性滑膜、修整成形损伤半月板及关节软骨，有游离体摘除游离体，部分患者行微骨折处理损伤软骨，缝合伤口，伤肢无菌棉垫加压包扎，术后给予常规冰敷3-5天，早期拐杖保护下下床活动，规范指导术后康复训练。

1.3观察指标

记录骨性关节病手术患者术前资料、VAS评分、手术时间、治疗费用、并发症、HSS评分、内翻角度改变情况与及同组间术前比较。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0软件对两组数据进行统计学分析处理，计数资料应用百分比（%）表示，利用检验；计量资料应用均数±标准差（）表示，利用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者相关资料对比

除治疗组1例，对照组2例失访外，其余患者均获得了随访，随访时间12-16月,平均（12.5±2.6）月，随访率治疗组97.5%，对照组95%。治疗组手术时间、治疗费用与对照组相比，差异不具有统计学意义（p＞0.05）；两组患者均无切口感染、血肿、神经损伤等并发症发生，截骨处未见再愈合连接。两组术前VAS评分差异不具有统计学意义（p＞0.05）。治疗组术后1月疼痛评分即得到了明显改善，且随着时间推移患者VAS评分逐渐降低，与术前比较差异具有统计学意义（p＞0.05）；对照组与组内术前比较差异有统计学意义（p＜0.05）,但术后6月、术后12月评分较术后1月明显升高，部分患者有中度以上疼痛，2例患者重度以上疼痛在术后12个月后选择了全膝关节置换术，见表2。

表2 两组患者手术前后VAS评分、手术时间、治疗费用、并发症比较（±s）

*与同组间术前比较。

2.2两组患者手术前后HSS评分、内翻角度改变情况比较

术后12月HSS评分有明显下降，说明关节镜清理术后早期患者膝关节功能有明显改善，但随着时间推移，膝关节功能有恢复术前态势趋势。见表3。

表3  两组患者手术前后HSS评分、内翻角度改变情况比较

#与同组间术前比较。

2.3治疗组典型病例

治疗组患者术前站立位X线正位片及术后手术切口情况，术后1天复查站立X线正位片及术后1年站立位X线片表现。术前及术后1天复查X线片示膝关节内翻角度无明显变化，术后1年较术前及术后1天内翻角度有明显改善。

图1 治疗组典型病例术前、术后相关影像及伤口资料

图1~4，女性，71岁，左膝骨性关节病，行膝关节镜技术+腓骨上1/3截骨术治疗。图1术前站立正位X线片，图2手术切口；图3术后站立正位X线片，图4术后1年站立负重位X线片。

3讨论

膝骨性关节病是一种膝关节软骨变性为主的慢性关节退变性疾病[1-2]，为不可逆转软骨损伤，保守治疗无效者常常需要手术治疗。TKA(Total Knee Arthroplasty）是重度膝骨关节病的最佳治疗方法。但由于手术创伤大，费用高，患者心理恐惧，大部分病人无法接受,但他们愿接受微创、创伤小的手术。大部分膝骨性关节病患者除了有关节内病变外同时合并关节外下肢力线异常。张英泽

[5-6]院士、李存祥等[7-8]根据不均匀沉降理论采用单纯腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎取得良好疗效，主要是腓骨近端截骨后可减弱腓骨对胫骨外侧平台的支撑，部分恢复患者下肢力线，减轻了胫骨内侧平台关节面的负荷，从而缓解患者关节疼痛等症状。部分学者[9-10]报道单纯腓骨近端截骨术治疗膝骨性关节炎患者长期随访效果欠佳，其可能是膝关节骨关节炎除了患者下肢内翻力线改变外同时还存在膝关节内的化学性滑膜炎症反应、关节腔内破裂半月软骨、游离体、脱落软骨碎屑等导致的机械性症状，腓骨近端截骨后外侧平台支撑力量仅减少了1/6，患者内翻畸形未得到充分矫正，患者负重时内侧平台仍会承受人体大部分重力，随着时间进展，有膝内翻加重趋势，从而进入下一个恶性循环导致骨关节病继续加重[11-12]。我们选择患者愿意接受微创手术治疗，应用膝关节镜技术结合腓骨上1/3截骨术治疗膝骨性关节病，该技术包括镜下关节腔内炎性滑膜清理、退变损伤半月板的修整、游离体摘除等关节腔内处理可最大限度清除关节内致痛炎性因子，清除引起机械性症状的骨赘、游离体及软骨碎屑等，打破关节内疼痛链，快速缓解患者早期疼痛，改善膝关节功能；关节镜监视下内侧副韧带浅层精准松解（Pie-crusting技术）[13]、腓骨上1/3截骨均可矫正下肢力线，减轻胫骨内侧平台应力，属于软硬兼施，除了去除胫骨外侧平台的硬性支撑，膝关节内侧挛缩软组织亦得到部分安全松解，内翻可更充分得到纠正，下肢力线早期即得到了矫正，因此膝关节疼痛及活动度功能得到了更好的改善。本研究各组患者在治疗费用、手术时间、住院时间比较差异不具有统计学意义。治疗组患者术后6月、12月VAS评分、HSS评分、术后满意率均优于对照组。所有患者均无切口感染、神经损伤、关节功能障碍等并发症发生。说明膝关节镜技术联合腓骨上1/3截骨术治疗膝骨性关节病比单纯行关节镜清理术可获得更好的临床效果，不会增加手术及住院时间和治疗费用，且膝关节镜手术及腓骨上1/3截骨术均属于微创手术，相较于HTO（High Tibial Osteotomy）及TKA基层医院患者更愿意接受，能留住患者，也符合膝骨性关节病的阶梯治疗理念，且手术处理后局部无明显手术疤痕，不会对后续膝骨性关节病进展后患者需行TKA手术造成影响。

总之，膝关节镜技术（包括镜检、炎性滑膜清理、半月板修整成形、游离体摘除、Pie-crusting技术等）与腓骨上1/3截骨术联合应用治疗部分老年膝骨性关节病能迅速缓解疼痛，改善膝关节功能，早期即能改善患肢负重力线，减轻胫骨内侧平台压力，延缓内侧软骨的进一步损伤，且手术时间、住院时间短，术后功能恢复较快，无明显手术并发症，治疗费用不高，临床效果优良，适合暂不愿行其他手术治疗者，值得基层医院经规范保守治疗后疗效不佳的老年性膝骨性关节病患者。当然，我们收集病例资料样本量小，随访时间尚短，下一步我们将做更长期随访观察该技术的临床疗效。

【参考文献】

[1] 中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南（2018年版）[J]. 中华骨科杂志，2018，38（12）：705-715.

[2] 薛庆云，王坤正，裴福兴，等.中国40岁以上人群原发性骨关节炎患病状况调查[J]. 中华骨科杂志，2015，35（12）：1206-1212.

[3] 李存祥, 贾素华, 王健, 等. 单纯腓骨截断术治疗膝骨关节炎临床研究 [J]. 中国医学创新, 2010, 7(2): 115-117.

[4] YANG Z Y,CHEN W,LI C X,et a1.Medial comDart．ment decompression bv fibular o-steotomy to treat medi.al compem lmee osteoanllritis:apilot study[J].Orthopedics,2018,38(12): 1110-1114．

[5]张英泽,李存祥,李冀东,等 .不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报,2014,35(2):218-219.

[6]陈伟，张英泽，侯志勇，等.应用腓骨截骨术治疗膝关节骨关节炎[J].实用骨科杂志,2015,21(10):945-946.

[7]李存祥，李德思.膝关节腓骨截骨术的生物力学研究[J].实用骨科杂志，2020,26（12）:1139-1142.

[8]杨延江，郑占乐，李坤，等.腓骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎的解剖学研究[J]. 河北医科大学学报,2014,35(6):724-725,616.

[9]王玉冰, 田媛, 黄薇, 等. 膝关节镜联合腓骨近端截骨术治疗老年膝关节骨性关节炎的疗效及对血清炎症因子的影响 [J]. 中国老年学杂志, 2019, 39(13): 3170-3173.

[10] Lyu SR. Arthroscopic medial release for medial compartment osteoarthritis of the knee: the result of a single surgeon series with a minimum follow-up of four years [J]. J Bone Joint Surg Br, 2008, 90(9): 1186-1192.

[11]李爽，王伟.膝骨性关节炎手术治疗的研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（6）：666-669.

[12]佟刚,解强.膝关节镜结合腓骨近端截骨术对膝关节内侧间室骨关节炎的疗效[J].中华医学杂志,2016,96(43):3508-3510.

[13] 刘心，冯华，张辉.关节镜辅助内侧副韧带浅层松解在内侧半月板损伤修复中的应用[J].中国运动医学杂志,2017,36(1):5-8.

基金项目：苏州市吴江区科技局资助项目（WWK201718）。