功能锻炼器在乳腺癌术后功能锻炼中的效果评价

功能锻炼器在乳腺癌术后功能锻炼中的效果评价

顾燕华,殷玉婷,赵瑞雪,陈倩

上海市同仁医院  ，  上海200336

据全球最新数据，乳腺癌发病率（11.7%）已代替肺癌（11.4%）成全球第一，且每年逐步上升[1]。随着乳腺癌治疗的进展，规范化的综合治疗能显著提高患者带癌生存率[2]。随着乳腺癌治愈率的提高及患者年轻化，更多人关注的是治疗后生活质量。腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection）是乳腺癌手术治疗的重要术式之一，也最易导致乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer-related lymphedema, BCRL)[3]。主要表现为：患侧手臂肿胀感；疼痛；活动受限、粗大或精细运动技能受限，进而导致日常功能受损，生活质量降低，同时BCRL的发病率在5%-50%不等[4]。有效的功能锻炼是预防BCRL的最重要的方法之一[5]，采用器械类功能锻炼的患者依从性高，更能有效减少BCRL的发生[6]。鉴于此，本研究采用功能锻炼器开展BCRL的干预措施，现汇报如下。

1.对象与方法

1.1 一般资料 2019年1月—2022年12月于我院接受乳腺癌手术的患者，均为女性。采用双向列队研究法，将其分为观察组38例（回顾性研究）及对照组40例（前瞻性研究）。纳入标准：（1）年龄在18~85岁（含18和85岁）；（2）接受腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者；（3）生活自理，语言交流无障碍，无精神疾病者；（5）同意参加本研究者。（6）术后可进行门诊/住院随访者。排除标准：（1）精神疾病患者；（2）老年痴呆；（3）术前存在上肢淋巴水肿及（或）肩关节活动障碍的患者。本研究通过了医院伦理委员会的批准。两组基线资料对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 患者一般资料对比

1.2方法

1.2.1 对照组 按乳腺癌术后常规功能锻炼方法预防淋巴水肿。内容包括（1）口头宣教。（2）发放功能锻炼视频。（3）术后24小时内，术后第一天，术后第三天，术后第七天及出院日由责任护士一对一向患者讲解并宣教上肢功能锻炼的时间，频次，内容，注意事项等。（4）嘱咐患者出院后继续功能锻炼并持续一年以上。

1.2.2 观察组干预方法

1.2.2.1 成立延续护理小组 有1名医师，3名经验丰富的专科护士及护士长组成。在实施干预前，统一培训全体小组成员，要求掌握功能锻炼方案并考核合格。

1.2.2.2 制定功能锻炼尺 在查阅文献的基础上，小组人员结合临床乳腺癌术后患者的功能锻炼需求，设计初稿。选择符合准入标准的患者采用功能锻炼尺进行功能锻炼，并提出整改意见。根据患者意见，制作含有功能锻炼尺的锻炼视频，便于患者理解，记忆及运动。最终形成带有量化指标的功能锻炼尺。

1.2.2.3 制定功能锻炼手册 在查阅文献的基础上，小组人员结合临床乳腺癌患者的心理、依从性、家属参与度，自制量表，由1名乳腺医学专家、1名心理康复师、2名乳腺护理专家进行审阅、修改，研究者根据4名专家的意见及建议对功能锻炼手册进行修改和内容补充。选择符合准入标准的患者阅读手册，提出整改意见。根据患者意见，修改手册内医学专用术语，使患者便于理解及记忆。该功能锻炼手册包括：（1）患者一般资料。（2）知情同意书。（3）乳腺癌患者生存质量特意问卷。（4）患者双上肢臂围一览表。（5）上肢功能障碍评定量表（DASH）。（6）功能锻炼尺。（7）功能锻炼视频。（8）功能锻炼记录表。

1.2.2.4 实施 延续护理小组成员按照功能锻炼手册进行干预，具体内容如下。（1）与患者交流，取得患者信任与配合。纳入准入标准的患者签署知情同意书及填写患者一般资料。延续护理小组成员添加患者微信，建立功能锻炼手册。（2）专人负责手臂周径测量：手术前1日、术后第1天、出院日、术后3个月、术后半年、术后一年来院随访时测量双上肢周径。（3）小组成员发放功能锻炼视频，使患者熟悉掌握功能锻炼的方法及注意事项。患者使用功能锻炼尺时，小组成员一对一指导并填写患者的功能锻炼记录表。（4）患者出院时发放功能锻炼尺，指导患者黏贴功能锻炼尺的方法及注意事项。建立微信沟通群，及时督促患者功能锻炼情况及有无BCRL的发生[7]。（5）研究者在患者术后3个月，半年，一年进行面谈随诊，了解患者功能锻炼情况，测量双上肢周径，督促患者继续功能锻炼。询问患者主观感受，及时为患者答疑解惑，增加患者恢复疾病及重返社会的信心。对于出现BCRL的患者可联合康复科会诊，与康复科医生共同调整患者的功能锻炼计划。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 患者术后半年双上肢臂围差一览表  具体方法如下：在两组患者双上肢虎口、腕横纹上10厘米、肘窝、肘窝上下10cm处各测量周径并记录

[8]，记录单位：厘米（cm）。以测量数据评估患者BCRL的程度。水肿程度：（1）轻度水肿：患肢较健肢粗2-4cm；（2）中度水肿：患肢较健肢粗4-6cm；（3）重度水肿：患肢较健肢粗6cm以上。

1.2.3.2 依从性评定  具体评定如下：（1）依从性高：患者主动定时、定点、定量使用功能锻炼尺进行术后功能锻炼；（2）依从性中：患者需要家属/小组成员督促后使用功能锻炼尺进行术后功能锻炼；（3）依从性差：经家属/小组成员督促后不使用功能锻炼尺进行术后功能锻炼或不进行功能锻炼或未按要求完成功能锻炼内容。

1.2.3.3 患者术后半年上肢功能障碍评定量表（DASH）本研究使用该简式量表评价乳腺癌病人上肢功能障碍的程度，共11个条目，各条目应答率为100%，得分为0-100分，得分率越高，该患者上肢功能障碍程度越严重。该量表具有良好的信度和效度，有利于小组成员对乳腺癌术后上肢功能障碍程度进行动态，持续的监测[9]。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行数据处理及分析。对所有计量资料进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，比较采用秩和检验，计数资料描述采用构成比，比较采用卡方检验，等级资料描述采用构成比，比较采用秩和分析。P＜0.05时差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者功能锻炼符合率对照表（表2）

注：Z=-2.918 P=0.004＜0.05

2.2两组患者功能锻炼依从性对照表（表3）

注：Z=-4.891 P<0.001

2.3两组患者上肢功能恢复情况对照表（表4）

3.讨论

3.1 有文献证实，BCRL在术后1个月内即可发生。一旦发生BCRL，患者需要花费更多的时间及金钱，同时影响患者的正常躯体健康和心理健康[10]。传统的功能锻炼法，患者因文化程度差异，心理因素，疼痛，医护人员宣教不统一，缺乏功能锻炼评价标准等导致患者术后功能锻炼效果未达标。本研究在实施功能锻炼中，引导患者正确、有效、规范的使用功能锻炼尺，并采用阶段性的功能锻炼方法[11]。同时，因使用功能锻炼尺，护士对患者功能锻炼的评价数值化，对患者每日功能锻炼的进行持续性追踪，减少医护人员宣教不统一而影响功能锻炼效果。功能锻炼尺可量化功能锻炼，为医护患家属四方提供功能锻炼是否达标的评判依据。对照组功能锻炼符合率高（表2），BCRL发生率低，表明使用功能锻炼尺配合功能锻炼手册进行规范化的功能锻炼，可减少BCRL的发生。

3.2 本研究中，对照组共5名患者发生BCRL。一名患者依从性差，发生轻度BCRL后，在功能锻炼尺配合功能锻炼手册进行功能锻炼约6周，患侧上肢水肿好转。一名患者因放疗后淋巴管炎发生BCRL，在放疗结束后进行功能锻炼约3月后，患侧上肢水肿缓解。

3.3 功能锻炼尺配合功能锻炼手册可显著提高医护患满意率。本研究中，患者文化程度普遍不高且年龄较大，对功能锻炼的内容及要求存在难以理解及记忆不清的情况。在传统的功能锻炼宣教中，患者对于宣教内容一知半解且无衡量标准而导致功能锻炼未达标。对照组通过结合功能锻炼尺，评估患者的伤口情况，疼痛评分，制定患者每日功能锻炼的“及格线”，编制功能锻炼手册及视频，替换医学专用术语，使患者便于理解和记忆。对于出院患者，在微信联系群内汇报功能锻炼情况，督促和吸引患者进行术后功能锻炼。对照表3，对照组对术后功能锻炼的依从性更高，医护患三方满意率更高。

4.小结

只要接受过乳腺癌相关手术、放疗等抗肿瘤综合治疗的患者，有终身伴发BCRL的风险[12]。功能锻炼尺在乳腺癌术后功能锻炼中可降低BCRL的发生率，提高患者依从性及满意率。应用功能锻炼尺的患者上肢功能恢复情况明显优于未应用功能锻炼尺的患者（表4），为我院所有接受乳腺癌手术治疗的患者应用功能锻炼尺提供依据。

参考文献

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[2]  中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）[J]，中国癌症杂志，2021，21（8）：770-843.

[3]  KWANJYY, FAMIYEH P, SU J，et al. Development and calidation of a risk model for breast cancer-related lymphedema[J]. JAMA Network open, 2020, 3(11):e2024373.

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[5] 韦丹丹，雷奕等 功能锻炼管理模式对乳腺癌术后上肢淋巴回流功能的影响[J]. 当代护士，2018， 25（36）：104-106.

[6] 蔡灵芝，刘苏等 国内乳腺癌术后淋巴水肿器械相关功能锻炼研究热点的共词聚类分析[J]. 中国现代医生，2022，60（18）：212-215+219.

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[8] 覃惠英，徐波等 淋巴水肿防治 护士该做什么[N].健康报，2021-11-11

[9] 廖春丽，王聪等 DASH简式评分表中文版应用于乳腺癌病人上肢功能障碍评价研究的信效度检验[J], 护理研究， 2014，28（10）：3581-3583.

[10] 蒋文婷，陈丽君 乳腺癌病人乳腺相关淋巴水肿发生风险及其发病情况的关联效应分析[J], 护理研究，2022， 36（18）：3338-3343.

[11] 梁琪 阶段性功能指导对乳腺癌术后功能锻炼患者功能锻炼恢复及生活质量的影响[J]，首都食品与医药，2019,11：147.

[12] 姜专基，刘鸿雁 腋窝外科与乳腺癌相关淋巴水肿的研究进展[J]，甘肃医药，2021,40（12）：1061-1067.

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