微创助力，治疗心脏瓣膜病无需再“劈胸断骨”

微创助力，治疗心脏瓣膜病无需再“劈胸断骨”

靳云洲

重庆大学附属三峡医院   重庆   404000

心脏瓣膜病是我国常见心脏疾病，在老年群体中较为高发，当前人口老龄化不断加重，老年性瓣膜病、冠心病及心肌梗死后均会引发瓣膜病变，并使患者心功能降低。其中心脏瓣膜病主要病因包括黏液变性、风湿热、退行性改变、先天畸形及缺血性坏死等，会引起单个瓣膜病变，也会引起多个瓣膜病变。其中瓣膜病变类型主要包括关闭不全或狭窄，一旦出现狭窄或关闭不全，会影响血液正常流动，并增加心脏负担，引发心脏功能受损，进而导致心力衰竭。

心脏瓣膜病多会呈现出慢性发展的过程，且在患者发病早期并无明显症状，而当患者出现心律失常或心力衰竭等情况时会表现出相应的临床症状。通常情况下，患者会表现出活动后心慌、气短、疲乏及倦怠，且活动耐力明显降低，在运动后即会出现明显的呼吸困难，严重者还会出现夜间阵发性呼吸困难，且无法平卧休息。心脏瓣膜病易受到急性缺血坏死或急性感染性心内膜炎等影响而急性发生，并会表现出急性心衰等症状。而部分患者尤其是二尖瓣狭窄者会表现出狭窄、活动后头晕或晕厥等症状。对于患者查体时会发现患者会存在心脏扩大现象，且具有瓣膜狭窄或关闭不全的特征，如二尖瓣狭窄的心尖部舒张期隆隆样杂音、二尖瓣关闭不全时的心尖部收缩期吹风样杂音、主动脉瓣关闭不全时在胸骨左缘3-4肋间舒张期哈气样杂音等，在急性心衰发作时，患者会出现肺部湿性啰音或哮鸣音等。

对于心脏瓣膜病的治疗，临床中以外科手术及内科介入治疗为主，对以往治疗经验进行回顾，心脏瓣膜外科发展可追溯至二十世纪二十年代，包括国外学者用手指将主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄闭式扩张术及心内直视手术等，而Harken等人首次成功实施心脏瓣膜置换术。由六十年代笼球型人工心脏瓣膜研制成功以来，现有多种类型机械瓣膜及同种生物瓣。而在微创介入术不断发展过程中，一系列微创手术方式被临床广泛应用，如小切口瓣膜置换术、机器人手臂和三维定向行瓣膜置换术等均可用于心脏瓣膜病手术治疗中。且当前人们的生活质量逐渐提升，对手术治疗要求越来越高，需保证手术治疗在满足安全质量的前提下，尽可能满足美观及减少创伤及加快恢复速度等要求。

微创手术在心脏外科领域中的应用起源于二十世纪九十年代中期，克利夫兰诊所和哈佛医学院首先采用微创小切口的方式，逐渐发展成为常规手术方式，并取得良好的手术治疗效果。近年来，国内多个心脏中心均采取微小切口的凡是实施微创心脏外科手术，同样获得良好的治疗效果。在微创手术器械不断发展过程中，可通过周围血管建立导管系统，形成体外循环，在此过程中，可通过不同体外循环方式及手术入路方式实施手术治疗。利用微创手术特点，采取小切口模式，平均切口长度在3-5cm之间，且行有钱外侧切口，而女性则在乳房下缘处切口，并将如此安组织保留，可经第四肋骨进入胸腔，不会对肋骨产生损伤，且不需要将肋骨横断，为手术创造条件。在此基础上，通过胸腔镜辅助干预，得到良好的手术视野，改善以往手术中视线死角及光线不足的缺点。而在传统手术中，需要进行开胸手术操作，会对患者产生较大的创伤，且对患者手术要求较高，需患者具备良好的手术条件方能实施手术。而在胸腔镜辅助下的瓣膜置换术，能充分发挥微创手术优势，减少患者重症监护室治疗时间，并能缩短患者治疗时间，减少胸腔引流量，降低术中失血量，减少输血量。同时还能降低并发症发生率。使心脏瓣膜病的治疗无需再“劈胸断骨”，更易被广大患者接受。同时由于切口较小且比较隐蔽，不会对患者产生较大干扰，使患者皮肤外观形象良好，极大程度上改善患者身心健康，不会对患者造成较大的心理压力，使患者心态平和稳定，治疗依从性良好。

心脏排气是微创手术治疗重要环节，由于微创手术的操作空间狭小，且心尖无法有效抬起并排气，需要在患者腹腔镜心脏瓣膜置换术治疗期间持续提供二氧化碳气体，使胸腔充满二氧化碳气体，并在主动脉开放前将患者头部降低30°，保持头低脚高体位，并将停搏液灌注管改为排气管，而在麻醉医师及体外循坏医师的指导下，将患者部分回流进行控制，使心脏充分膨胀，并多次将空气排出心腔。同时患者的主动脉开放以后，左心引流管及冷灌注管会持续发挥引流作用，直到各个切口完全缝合后再将二氧化碳关闭，停止继续灌注。在此操作中，手术治疗可取得良好的效果，能大大降低患者术后并发症发生率，使患者心脏功能稳定，避免心电图异常或心律失常等情况发生，且在该微创手术操作下，能减少开放后心室颤动情况的发生。在胸腔镜微创手术实施中，需要掌握手术要点及关键，建立良好的静脉引流是手术前提与关键，只有保证体外循环灌注良好，才能确保胸腔镜心脏瓣膜置换术顺利实施，同时，辅助静脉引流装置，能有效增加静脉回流。而考虑到患者术后存在一定并发症发生风险，需要做好良好的预防措施。首先，对于术后出血症状来说，尤其是主动脉根部，需要进行良好的缝线处理，荷包缝合线要缝到血管的外膜，在拔管打结处理中需及时联系灌注师，并将流量控制，减小张力，实施打结。对于膈神经损伤并发症来说，需在距离右侧膈神经3厘米或3厘米以上，并避免牵引线过度牵拉。除此之外，患者还以产生外周血管相关并发症，如股动脉损伤、股静脉损伤等，对于股动脉损伤情况来说，需确保患者插管位于腔内，若转机后发现泵压较高，需立即停止，并寻找原因，避免逆行夹层向近端剥离。同时，对于股静脉损伤来说，静脉壁较薄，在操作过程中需要谨慎，并避免对患者造成损伤。

胸腔镜辅助右胸微创切口二尖瓣置换术治疗时，可进行右侧胸壁小切口，联合胸腔镜及升主动脉经胸阻断孔治疗，建立良好的手术条件。而对于外科医师来说，需要手术操作者对狭小的手术视野加强适应，并使用加长的手术器械进行远距离操作，这对手术医师要求较高，需要其掌握良好的专业知识及操作技能，提升手术操作精准性。在一些切除、缝合及打结等操作中，需要加强注意。同时手术助手也需要严密配合主治医生，由于无法完全看到手术操作步骤，易在手术过程中出现不配合的现象，并影响患者治疗效果。

当前时期，微创心脏外科手术不断发展与完善，且日益兴起及核心技术主要集中在手术切口演变及腔镜仪器与机器人辅助技术层面中，需时期满足不同的手术需要。同时，借助胸腔镜行瓣膜置换术不需要特殊且昂贵的手术装置，且不会将胸廓连续性破坏，可保证手术切口美观、创伤小、恢复快，满足患者多方面治疗需求。