放血疗法对胫腓骨闭合性骨折早期软组织肿胀疼痛临床疗效观察

放血疗法对胫腓骨闭合性骨折早期软组织肿胀疼痛临床疗效观察

张小敏，王念武*，付至江，秦晓洁，刘洋

（西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000）

摘要 目的:探讨放血疗法对胫腓骨闭合性骨折术前软组织肿胀疼痛临床疗效。方法：将79例胫腓骨骨折患者采用随机数字法试验组和空白组。试验组采用常规静脉用药方案联合放血疗法，空白组采用常规静脉用药消肿方案。比较两组患者治疗第三天、术前一天（治疗第七天）VAS疼痛评分、肿胀消退程度、总有效率及并发症情况。结果：试验组治疗第三天、术前一天（治疗第七天）VAS疼痛评分均低于空白组，且差异具有统计学意义。试验组治疗第三天、术前一天（治疗第七天）患肢肿胀消退程度优于空白组，且治疗第三天患肢肿胀消退程度差异具有统计学意义；试验组临床治疗总有效率66.7%，优于对照组41.0%，差异具有统计学意义。结论：放血疗法能有效改善胫腓骨闭合性骨折术前软组织肿胀疼痛，缩短术前等待时间，操作方便，疗效确切，值得进一步深入研究及推广。

关键词 胫腓骨骨折 放血疗法 中医外治

胫腓骨骨折（Fracture of tibia and fibula，FTF）是临床常见的创伤性骨折，暴力损伤后常出现患肢软组织肿胀、瘀斑、张力性水疱行成，甚则继发骨折区皮肤感染、骨筋膜室综合征等并发症，术后出现内固定感染、慢性骨髓炎、骨延迟愈合及骨不连的风险[1]。患者肿胀程度的差异与手术时间、手术方式的确定及卧床相关并发症、后期功能恢复及骨折愈合存在相关性，是骨折预后的重要影响因素。骨折患者创伤应激状态下，细胞内液外液间的平衡被打破，局部血管破裂及通透性增加，血管内液渗透至组织间隙引发肿胀[2]。中医则认为骨折为有形止血溢于脉外，渗于肌肤腠理之间，气机受阻，不通则痛；出现骨折后局部肿胀、疼痛[3]。治疗疼痛、肿胀则以化瘀行气活血为主。放血疗法具有良好的行气活血之功。且临床研究初探发现，采用放血疗法治疗胫腓骨闭合性骨折术前软组织肿胀疼痛取得良好疗效，现报道如下：

临床资料

1.1一般资料 将2021年6月至2022年6月西南医科大学附属中医医院及医联体单位叙永县中医医院79例胫腓骨骨折患者为观察对象，采用抽签方式分为试验组和空白组。试验组男性20例，女性19例，平均年龄44.79±2.09岁，入院时患肢周径为38.77±0.33cm；空白组男性24例，女性15例，平均年龄42.61±1.94岁；入院时患肢周径为38.94±0.38cm。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。本研究符合 2013 年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

表1 两组胫腓骨骨折患者治疗前一般资料

1.2诊断标准  中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》；西医诊断：参照《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009）.

1.3纳入标准  符合胫腓骨骨折诊断标准，14≤年龄≤60岁，外伤时间≤72小时；肢体肿胀程度呈中重度；均拟定行内固定治疗；患者及家属充分了解本课题研究并签署《知情同意书》；能坚持整个疗程治疗，配合本课题研究者。

1.4排除标准  伴有全身骨质疏松、骨折断端骨肿瘤等；并发血管、神经损伤或骨筋膜室综合征；彩超提示下肢深静脉血栓形成者；凝血功能严重障碍及严重肝肾功能损伤者；既往有皮肤病变，局部皮肤浅表感染等；既往有晕针史。

2、治疗方法 对于入试患者均完善血常规、肝肾功、凝血、输血前检查等实验室检查，同时完善患肢X线、CT等检查；将患侧肢体置于布朗氏架，完成跟骨结节牵引，患肢断端于72小时内采用冰袋间断冰敷；如皮肤肿胀、张力性水泡形成，采用无菌注射针头穿刺抽液并局部消毒、保持干燥，避免感染；患肢行踝泵运动，积极预防深静脉血栓行成。空白组：静脉采用氯诺昔康16mg 每天一次、甘露醇125ml 每八小时一次、甘油果糖250ml 每天一次，试验组与空白组用药相同的情况下，予以入院1-3天的针刺放血疗法；具体操作方法：选定隐白、厉兑、内庭、大敦、阿是穴等；对选定穴位局部循经进行简单按摩，穴位处挤压可见迅速充血者为宜，对针刺部位进行75%酒精消毒2遍，采用一次性9号针头对准穴位，迅速刺入2mm左右，一个穴位点刺2-3次，双手拇指和食指进行充分挤压穴位周围，促进血液溢出。放血停止的标准为：1）局部淡黄色渗液溢出后可见少量鲜红色血液渗出，可停止放血操作；2）局部挤压放血量极少，等反复多次挤压后放血速度变快，放血量增加，再到慢慢变少及可停止；3）放血穴位周围组织肿胀明显消退，可见皱纹征可停止。

3.疗效观察

3.1观察指标及疗效评定标准：

1）疼痛评分：采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）评估，评分范围为0~10分，分值越低表示疼痛越轻，分别记录治疗第三天、术前一天（术前等待时间<7天者记录）或治疗第七天（术前等待时间≧7天者）疼痛评分；2）术前等待时间及患肢肿胀周径消退程度。记录术前等待时间及患肢周径（术前等待时间<7天者，记录术前一天患肢周径；术前等待时间≧7天者，记录第七天患肢周径）；3）疗效标准：(1) 消退: 肿胀完全消失; (2) 显效: 极重度转为中度，重度转为轻度; (3) 有效: 胀程度下降一个等级，但未消失; ( 4) 无效: 肿胀程度未下降或上升。有效率 = ［(消退例数 + 显效例数)/总例数］×100%。肿胀程度分级：0度 无肿胀；轻度：较正常皮肤肿胀，但皮纹还在；中度：较正常皮肤肿胀，但皮纹消失；重度：出现张力性水泡。

3.2统计学方法 采用SPSS 25.0对实验数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3结果

3.3.1 VAS疼痛评分比较  治疗前两组患者VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组、空白组治疗第三天、术前一天（治疗第七天）VAS疼痛评分均较前降低，试验组降低程度优于空白组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组胫腓骨骨折患者治疗前后VAS疼痛评分比较（x±s）

注：与本组治疗前比较，*p<0.05；与空白组治疗后比较，＃p<0.05。

3.3.2术前等待时间及患肢周径消退程度比较 治疗患者两组患者患肢周径比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。试验组、空白组治疗第三天、术前一天（治疗第七天）患肢周径均减小，治疗第三天试验组患肢周径减小程度明显大于空白组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。术前试验组等待时间为6.33±1.26天，短与空白组9.66±1.97天，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组胫腓骨骨折患者术前等待时间及患肢周径消退程度比较（x±s）

注：与空白组比较，※p<0.05；与治疗前比较，*p<0.05。

3.3.3临床疗效比较 试验组总有效率为66.7%（26/39），高于空白组的41.0%（13/26），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组胫腓骨骨折患者术前肿胀疼痛治疗临床疗效比较

注：与空白组比较，※p<0.05。

4、讨论

随着现代工业发展及汽车在家庭中的普及，各类高暴力损伤也随之增多，胫腓骨骨折为常见的创伤性骨折之一，约占全身骨折的12%[4]。外科手术为主要治疗方法，包含闭合复位髓内钉技术、切开复位钢板内固定技术等。但在临床工作中发现，胫腓骨骨折后出现重度肿胀、张力性水泡极为常见。目前临床西医针对骨折后的肿胀问题主要为通过抬高患肢制动、冰敷等物理操作，同时配合脱水类药物使用，临床应用较为广泛的药物主要为肾上腺皮质激素、甘露醇等。肾上腺皮质激素可发挥局部抗炎作用，通过调整水电解质代谢、糖、脂肪和蛋白质代谢抑制局部毛细血管壁扩张，维持细胞内液外液平衡。甘露醇在短期内的消除肿胀效果确切，能够促进组织间液回流到血管内。但该疗法对心、肾脏功能影响较大，无法大剂量长期服用。且部分患者的治疗效果不佳，且不良反应不耐受，对于局部软组织消肿治疗较为棘手[5]。

    胫腓骨骨折属于中医“骨折病”范畴。所谓肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，出现患侧肢体肿胀疼痛。《玉机檄义》记载: “先逐瘀血，通经络，和血止痛，除去恶淤，使气血流通，则可复完也”[6]。刘完素曰“盖打扑坠堕，皮不破而内损者，必有瘀血......唯宜逐瘀血，通经络，和血止痛，然后调气养血，补益胃气，无不效也”。后世医家把骨折愈合分为三期，“瘀去”、“新生”、“骨合”[7]；外伤骨折瘀血痹阻于内，经络气血受阻，久易耗伤正气甚则气血两虚，气血亏虚致筋骨失于濡养，终致骨不连。因此，认为活血化瘀是骨折愈合的前提,进一步阐述了对于早期骨折端消肿止痛的重要性。

放血疗法又称之为“启脉”“刺络”等，是用针具刺破血络或腧穴，放出适量血液以达到治疗疾病的目的。最早见于长沙马王堆墓出土的汉帛书《五十二病方》，因其简、便、廉、效的特点，在临床的应用非常广泛，单是涉及肌肉骨骼和结缔组织、损伤两类疾病的病种高达

100种[8]。《素问·针解片》指出: “宛陈则除之者，去恶血也”，放血疗法直接去除经络中的瘀血，促进新的血液行成，使经络得通，气机得畅，以达到通则不痛的目的。本研究结果显示试验组放血治疗第三天、术前一天（治疗第七天）VAS疼痛评分均低于空白组，组间比较发现治疗第三天VAS疼痛评分低于空白组明显，且差异具有统计学意义。提示放血疗法在骨折后急性肿胀期具有良好的止痛作用。从患肢肿胀消退程度中比较发现，试验组、空白组治疗第三天、术前一天（治疗第七天）患肢周径均减小，治疗第三天试验组患肢周径减小程度明显大于空白组，且差异具有统计学意义，说明放血疗法在骨折后急性肿胀期具有良好的消肿作用。而在急性期良好的消肿、止痛作用，使试验组术前等待时间6.33±1.26天明显短与空白组9.66±1.97天，差异具有统计学意义；说明术前有效的消肿、止痛能够有效缩短术前准备时间。从整体临床疗效比较发现试验组总有效率为66.7%（26/39），高于空白组的41.0%（13/26），差异有统计学意义，说明放血疗法对于胫腓骨骨折术前疼痛、肿胀消除具有积极促进作用。但该试验仍然存在诸多问题需进一步深入探讨：（1）对于放血部位的选择，该试验采用远端放血为主，以小腿前外侧肿胀为甚则选择阳明经厉兑、内庭、足窍阴、侠溪等；以小腿内侧肿胀为主选择隐白、大敦、行间、太冲等；以后侧肿胀为主选择至阴、申脉等，远端取穴能缓解肿胀症状，近端取穴效果是否更优于远端选穴，而远端放穴消肿止痛的作用机制亦不明确。(2)对于观察指标的选择较局限，患肢肿胀的评估需更加全面，如患肢肌张力的量化评估、肌筋膜室压力指数、张力性水泡面积等，以及围手术期如深静脉血栓、尿路感染、切口感染等发生率与术前等待时间长短是否存在联系。（3）放血疗法对后期骨折愈合时间、骨密度等的影响，也是下一步需要研究。

综上所述，放血疗法能有效缓解患者胫腓骨术前软组织肿胀、疼痛，缩短术前等待时间，尤其适用于骨折急性肿胀期；但该试验研究还处于初级阶段，值得进一步深入探讨研究。

References

[1]Nemoto K, Sakai N, Matsuda S, Kato H. Successful Treatment of Pediatric Posttraumatic Tibiofibular Synostosis by Resection and Peroneal Artery Perforator Adipofascial Flap: A Case Report. JBJS Case Connect. 2019. 9(4): e0280.

[2]刘金辉, 聂喜增, 李锋, 谢磊, 安琳. 中药外敷联合中波紫外线治疗骨折后软组织肿胀的临床观察. 中国中医急症. 2017. 26(07): 1254-1256.

[3]李菱, 贺葵, 宋如, 康长珍, 毛海郦, 申利英. 健脾生血中药联合鹿瓜多肽注射液治疗创伤性胫腓骨骨折的效果分析. 中华中医药学刊. 2021. 39(04): 81-83.

[4]孟辉. 中医正骨手法加骨折闭合复位微创内固定治疗胫腓骨骨折的效果. 河南医学研究. 2019. 28(20): 3700-3701.

[5]李翰林, 张伟中, 王云根, 徐浩, 黄兴锐. 逐淤退肿散外敷治疗跟骨骨折后早期足踝部肿胀30例. 中医外治杂志. 2015. 24(05): 31-32.

[6]张骏, 陈定爽, 刘东旭. 伤科骨愈汤联合交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折临床疗效研究. 中华中医药学刊. 2020. 38(06): 156-160.

[7]乌日莎娜, 沈莹姗, 袁颖嘉等. 基于“瘀去、新生、骨合”理论从细胞层面探讨祛瘀、活血及补肾中药治疗股骨头坏死的作用机制. 中医正骨. 2022. 34(04): 61-63+69.

[8]李海燕, 游建宇, 余婷, 程攀, 覃斯妤, 陈日新. 基于现代文献的放血疗法疾病谱研究. 时珍国医国药. 2020. 31(01): 238-241.