西藏山南市错那县一例肺鼠疫临床分析

西藏山南市错那县一例肺鼠疫临床分析

李斌杰

西藏自治区山南市人民医院 放射科 西藏 山南 856000

鼠疫分为腺型、肺型、败血性、其他型，其中肺鼠疫起病急，进展速度快、病死率高，是最为严重的一种类型[1]。临床中不明原因发热患者的快速识别、诊断，有助于鼠疫患者的及时抢救，有利于早期隔离密接接触者从而避免传染范围的扩大。 我院2022年9月20日收治一名不明原因高热患者，后根据临床表现和尸检结果诊断为肺鼠疫。现将此病例情况报道，以供医务人员在日后的临床工作中借鉴。

1资料与方法

1.1一般资料 患者，男，37岁，农牧民，因“咳嗽、咳痰、口齿不清3天伴发热2天”，于9月19日就诊当地县医院。行胸部CT提示:双肺感染伴右肺上叶肺实变，颅脑CT:脑沟裂变浅。血常规提示：WBC:3.90*10/LRBC:712*10/LHGB:234g/L，PLT:7110/L，当时未特殊处理。9月20日14时转入与我院发热门诊留观进一步治疗，在我院进一步行颅脑+胸部CT提示:颅脑未见异常，双肺炎性改变。

1.2查体 复测体温:38.9℃，呼吸30次/分，心率:120次/分，血压:140/90mmHg， 血氧饱和度88%，神志清，精神差，急性面容，呼吸略促，口唇发绀。右肺呼吸音低，左侧呼吸音粗，可闻及湿啰音，右肺叩诊呈浊音，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。

1.3辅助检查  CT：颅脑未见异常，双肺炎性改变。

9月19晚上23：57CT检查示：

9月20下午4：00CT检查示：

*1血常规提示：WBC:3.9*109/L，RBC:7.12*1012/L，HCG:2.4g/L，PLT:71*109/L。

1.4诊断和治疗  到我院后结合当时新冠疫情特殊情况，加之临床症状、实验室检查和CT表现初步诊断为重症肺炎，持续给予吸氧、心电监测，予以抗炎、降温处理。

1.5预后  9月21日凌晨1点，患者出现意识丧失，呼之不应，颈动脉搏动消失，心电监测提示血压测不出，立即予以心肺复苏，胸外按压，气囊辅助通气，气管插管、电除颤等抢救措施。0.9NS 500ml+多巴胺20mg快速静脉滴入升压，肾上腺素1mg静脉注射，心率、血压仍未测出，心率0次/分，继续胸外按压，气囊辅助通气，每3分钟予以肾上腺素1mg静脉注射强心（共11次），予以导尿，引流袋无尿液，血压未恢复，予以0.9NS 500ml中继续加入80mg多巴胺静脉滴注升压，持续胸外按压，气囊辅助通气，期间心电监测提示心室颤动，予以200J电除颤1次，未恢复窦性心律，继续心肺复苏，与02：10分，血压未测出、心率为0次/分，瞳孔散大，与患者家属交代抢救不成功，家属放弃抢救，于02:15分宣布临床死亡。02:15分宣布抢救无效临床死亡。根据临床表现和尸检结果，诊断为肺鼠疫。

2讨论

2.1鼠疫自然疫源性疾病，传播具有地区性、季节性、职业性的流行病学特点。我国有新疆、青海、西藏、内蒙古、云南、甘肃6个鼠疫高发区[2]。据刘刚等[3]人报道，6-9月份为鼠疫的高发季节。此患者自6月份起，未曾离开过错那县，工作为农牧民，生病前一月一直在附近山坡放牧。详细询问病史该患者没有吃旱獭及野生动物习惯，平素体健，无任何不适，从没住院检查治疗过。放牧期间留宿就近放牧区域，流调溯源发现该患者居住地有死亡旱獭，家属否认剥食旱獭情况，推断该患者的感染途径为跳蚤叮咬。患者患病期间正值我区新冠肺炎大流行期间，新冠肺炎核酸检测结果未阴性，排查新冠的可能。

2.2鼠疫起病急骤，伴有发热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳痰、痰中带血（鲜红色），呼吸频率快，呼吸困难等症状[4-5]。Laytong等[6]对10只非洲绿猴的原发性肺鼠疫模型观察发现感染鼠疫杆菌52h-80h后病情加重，胸部X线平片检查可见斑点状、絮状模糊影，疾病后期可见弥漫性白肺。张明等[7]高原地区肺鼠疫与高原肺水肿X线胸片鉴别，肺门形态、肺野透过度、肺实变形态等方面存在差异。

2.3 我院该患者CT表现：双肺不对称多叶段分布，以胸膜下为主的实变病灶，病灶内可见支气管充气征（与我区高发、多发的高原性肺水肿可予以鉴别，肺水肿以肺门区多见，双上肺血管多增粗，双侧胸膜下基本不受累或轻度受累），左上肺可见肿块样病变，后期呈白肺改变。CT短期复查后变化明显。虽然胸部影像学表现不具有特异性，但对于评价肺鼠疫的严重程度，观察疾病的进展与转归具有重要意义。

3小结

鼠疫是甲类传染病，是危害人类最严重的烈性传染病之一，具有传染性强、传播速度快、病死率高等特征，曾在世界和中国历史发生大流行。按病理类型可分为腺鼠疫，肺鼠疫（最致命，病程短，起病急，传染性强，死亡率高），败血症鼠疫，轻型鼠疫，其他类型鼠疫。鼠疫最主要的传染源是啮齿类动物，包括鼠类、旱獭等。主要通过病媒生物传播、接触传播和飞沫传播。1.病媒生物传播：啮齿类动物身上的鼠疫耶尔森菌主要以鼠虱为媒介，通过叮咬人体导致感染，构成鼠-蚤-人的传播方式；2.接触传播：人接触染疫动物的皮、肉、血，病人的脓血、痰等可以通过皮肤伤口侵入人体感染；3.飞沫传播：肺鼠疫病人的呼吸道中含有大量的鼠疫耶尔森菌，可以通过飞沫和尘埃构成人与人之间的传播。鼠疫临床表现为发病急，寒战，高热，剧烈疼痛，咯血等。医务人员要有识别鼠疫的意识和常识，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离

[8]。疫区应以多种形式积极宣传鼠疫“三不、三报制度”[9]，提高群众个人防护意识，切断传播途径。

参考文献

[1]杨秀兰.肺鼠疫的护理措施及对策[J].青海医药杂志,2011,41(11):45-46.

[2]王明泽,陈郁,陈兴书,罗勇军.中国六大鼠疫高发区医学地理特点、传播机制及卫勤保障措施[J].解放军预防医学杂志,2018,36(11):1483-1486.DOI:10.13704/j.cnki.jyyx.2018.11.039.

[3]刘刚. 2005-2010年西藏自治区鼠疫监测结果分析[D].吉林大学,2011.

[4]杨永海,焦巴太,慕有,王国均,王虎.一起人间肺鼠疫暴发的流行病学分析[J].中国人兽共患病杂志,2005(11):100+95.

[5]王虎,焦巴太,王国钧,杨永海,慕有,田涛,罗玉丽.青海省囊谦县人间肺鼠疫爆发的调查[J].中华流行病学杂志,2005(09):64-66.

[6]Layton R Colby,Brasel Trevor,Gigliotti Andrew,Barr Edward,Storch Steven,Myers Leslie,Hobbs Charles,Koster Frederick. Primary pneumonic plague in the African Green monkey as a model for treatment efficacy evaluation.[J]. Journal of medical primatology,2011,40(1).

[7]张明,张志进,郑孝岭,才仁泰,王小义.高原地区肺鼠疫与高原肺水肿X线胸片鉴别诊断[J].高原医学杂志,2011,21(02):38-41.

[8]谢汝明,关春爽,陈步东.鼠疫的流行病学与临床[J].新发传染病电子杂志,2020,5(01):43-46+50.DOI:10.19871/j.cnki.xfcrbzz.

2020.01.010.

[9]柴秀英,余顺祖.8例肺鼠疫患者的救治和护理体会[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(28):24+26.

作者：西藏山南市人民医院影像科 李斌杰  联系方式：18389030151