一例罕见类孟买血型患者合并主动脉夹层围术期输血护理体会

一例罕见类孟买血型患者合并主动脉夹层围术期输血护理体会

岳媛媛

武汉亚洲心脏病医院   湖北武汉 430022

【摘要】总结一例类孟买血型并A型主动脉夹层患者行急诊手术护理。患者A型主动脉夹层，病情危急，需急诊大血管手术；类孟买血型稀有，血源缺乏，术前经反复血型补充实验，找出特殊情况下输血方案。患者在术中及术后第三天，因血色素低分别给与输血处理，无输血不良反应发生，术后精心护理患者于术后21天顺利出院。

【关键词】主动脉夹层；类孟买血型；围术期输血；护理

主动脉夹层是一种常见的心血管疾病，主动脉夹层分为 Stanford A 型和 B 型，其中 Stanford A 型主动脉夹层更为凶 险，其发病 48 h 内病死率每小时约增加 1%[1] 。外科手术治疗是救治A型主动脉夹层最有效、最主要的方法。而主动脉夹层手术在心脏手术中难度最大、手术时间长，创伤面积大，术中易出现难以控制的出血、循环不稳定等，类孟买型血型是一种罕见的红细胞血型，属于Hh血型系统，是Levine在1961年发现。这种稀有血型的血清学特点是分泌液如唾液及胃液中存在H物质，但表达于红细胞表面完全或部分缺少H抗原[2],类孟买血型具有明显的遗传异 质性和区域性，其表型频率在不同种族和群体中有较 大差异，欧洲白种人群频率极低，约为 1∶1 000 000；印 度人 群 约 为 1:10 000； 泰 国 人 群 估 计 频 率 为 1∶5 000；而我国不同区域人群中分布比例约为 1∶8 000～1∶16 000[3],对于该例稀有血型行急诊大血管手术，常规术前备血无法短时间找到合适血源，2022年3月我科收治1例类孟买血型合并Stanford A型主动脉夹层患者，本例患者经过多学科合作，找到特殊情况下输血方案，给予积极救治及优质个性化护理，于术后21天康复出院，术后院外延续护理随访，患者健康状况良好，现将护理经验总结如下。

1.病例介绍

患者，女，50岁，因胸痛4小时入院，自诉无明显诱因突发胸痛，位于心前区，呈撕裂样，后为持续闷痛，伴胸闷及腰部酸胀感，有四肢发冷，至我院行大血管CTA提示：主动脉夹层（Stanford A型）。夹层累及主动脉窦部，右冠脉受累，主动脉瓣叶增厚，重度返流，无名动脉及锁骨下动脉远端受夹层累及。降主动脉起始部可见钙化。因病情危急，需急诊手术，在完善术前相关检查检验，发现其血型鉴定结果与常人不同，在检验红细胞抗原的正定型方面表现为O型特性；在检验血清中抗体的反定型方面，表现为AB型特性，经我院输血科专家及其团队进一步行基因检测及与权威输血专家讨论，最后确定为“AB型类孟买 RH(D)阳性，由于血型罕见，血库难以找到同型血源，经输血科专家补充实验及反复讨论，最终找出特殊情况下的特殊输血方案：用普通的A型血、B型血和AB型血进行与患者进行交叉配血实验，找出抗原抗体在室温下反应最弱并在37℃不反应的B型血，可减少输血反应。患者于次日在低温体外循环下行Bentall+全弓置换+象鼻支架植入+心表临时起搏器安置术，术中深低温要求鼻咽温22℃，肛温25℃，术中采取体外循环自体血回收，经处理后回输体内，术中监测血色素69G/L体外循环结束后，给予患者复温肛温36℃，给予B型红细胞4U，血浆600ML、冷沉淀、2人份血小板加温输入，输血过程顺利，无不良反应。术后转入ICU，术后第三天查血常规血色素67G/L，使用加温至37℃B型洗涤红细胞2U 输入，无输血反应发生。患者术后生命体征平稳，引流液正常，于术后第10天顺利拔管，术后复查指标正常，于术后第21天顺利出院。

2.护理

2.1.术前护理

2.1.1 控制术前的血压 入院给与相应护理评分：根据MEWS评分表评分该患者为疾病高危患者，需安置重症监护病房，生活自理能力评分中度，专人护理，实施相应的专科护理及生活护理；指导患者绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽，床上大小便，对于便秘患者，指导勿用力排便，必要时使用缓泻剂，监测心率，四肢血压，严格控制血压，预防夹层继续剥离，遵医嘱给予血管扩张剂和β-受体阻滞剂控制血压、心率，密切关注患者病情变化，关注患者主诉及体征，当主动脉弓三大分支受累时可表现为意识障碍、单瘫、偏瘫等，关注患者精神、意识、瞳孔等，当患者主诉前胸、后背、腰等有难以忍受的剧烈疼痛时，立即告知医生，给予吗啡等药物缓解疼痛，使患者处于安静状态，给予心里护理，缓解患者焦虑情绪，做好术前相关准备。

2.1.2 做好术中输血准备   该患者需急诊手术，血型特殊，我院迅速成立包括血库、外科大血管组、麻醉科、手术室工作人员应急专科小组，共同制定该患者手术方案及输血应急方案，外科医生行术前准备及家属沟通手术风险及手术同意书签字，手术室工作人员安排资深洗手及巡回护士，准备急诊手术出血的急救物资，麻醉科行麻醉评估及体外循环仪器，输血科负责手术备血准备。

2.2.术后护理

2.2.1密切关注患者神志及病情变化

术后止血困难及术后出血是Bentall术后一项常见并发症，有研究表明出血是导致患者术后早期死亡的独立危险因素主动脉夹层患者有高血压史同时术后躁动，容易引起人工血管吻合口出血，应用镇痛、镇静药物，每2小时观察1次瞳孔对光反射、大小，手术的应激、凝血功能的紊乱易引起消化道出血，注意观察胃液的颜色、量及性质，遵医嘱给予护胃药物的使用，术后患者常规带有心包纵膈引流管及胸腔引流管，定时挤捏引流管，密切关注引流液的量及性质及尿量（＞1~2ML/KG.H），注意术后复查ACT、血酸弹力图及凝血，如果凝血功能各项指标正常，持续出血引流量＞4ML/KG/H,即为二开指征，需通知医生.做好手术准备。

2.2.2输血前环境温度的控制

类孟买血型患者需要输血时，输相同H抗原缺乏血型血液无疑是最理想的选择，但由于类孟买血型十分罕见，很难找到相同孟买血型供者，在无法找到相同H抗原缺乏的血型血液时，应根据患者抗-A、抗-B、抗-H的情况，选择37℃与患者反应最弱的ABO血型同型血液进行输血治疗。本案例术中深低温要求鼻咽温22℃，肛温25℃，术中采取体外循环自体血回收，经处理后回输体内，术中监测血色素69G/L体外循环结束后，给予患者复温至肛温36℃，我院采用美国史密斯温毯机，分为对流加温器和加温毯，加温原理：对流加温器吸入周围环境温度的空气加温空气至所选的温度，通过软管流向加温毯，通过加温毯可实现患者周围温度37℃。开通血制品绿色通道，缩短取血时间，使用血液专用加温装置将血液预温至37℃，血制品置于恒温37℃血液转运箱，专用电梯取血送血，专用输血加温器，设置温度37℃，保温缓慢输注。

2.2.3严密观察输血不良反应

输血是临床上重要的治疗措施，在临床上广泛应用，但输血又是一个高风险的过程，稍有疏忽就会危及病人的生命，随着等级医院及JCI 等评审标准要求提高，医疗界对安全输血的关注度越来越大，护理人员是输血实施最后环节的具体执行者，其在安全输血中可起重要把关作用。

3 小结   类孟买血型罕见，主动脉夹层疾病凶险，急诊手术限制了寻找血源时间，我院通过多学科合作，制定稀有血源输血应急方案，有效避免了输血不良事件发生，院外延续护理体现了优质护理服务，同时更便于指导患者术后康复及出血观察，有效规避出血风险。

参考文献：

[1] 王亭亭,王静,徐小婷等. 一例妊娠晚期合并主动脉夹层并马凡综合征患者术后延迟关胸的护理报告[J]. 护理实践与研究,2022,19(1):153-156.

[2]王蕊，冯洁，廖昭平.类孟买血型一例鉴定及输血策略研究[J].实用医技杂志,2021,28(5):604-605.

[3]张爱，林洪铿，何觅等.福建地区类孟买血型血清学特点及其基因突变分析[J].临床检验杂志，2021,39（8）：601-604.

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