超声引导下肺脓肿置管引流5例体会

超声引导下肺脓肿置管引流5例体会

李晓梅  ,蔡远进

石首市人民医院 超声影像科 湖北石首434400

〔摘要〕目的：探讨超声引导下置管引流治疗肺脓肿价值及意义。方法：回顾性分析2019-2023年经治的5例肺脓肿病例。结果：5例肺脓肿经超声引导下肺脓肿置管引流均取得较好治疗效果。结论：超声引导下肺脓肿置管引流安全、准确，是微创治疗肺脓肿的有效方法。

〔关键词〕超声引导；肺脓肿；置管引流

肺脓肿是指化脓性细菌引起的肺组织实质炎性变、坏死、液化，大量脓液聚集在局部肺组织内而形成的脓肿。目前，对肺脓肿多使用敏感抗生素行保守治疗，明确病原菌类型及药敏情况对疗效起着关键作用，超声引导下经皮穿刺置管引流抽吸肺脓肿内容物是获取无污染培养及镜检标本的最直接可靠的方法，在使用敏感抗生素治疗的基础上充分引液排脓，能明显缩短病程。随着超声技术的不断成熟，超声介入已成长为安全、准确、微创的诊疗技术，但如何提高成功率及减少并发症是值得探讨的问题。本文报告2019年3月--2023年3月期间，我院在超声引导下经皮穿刺置管引流辅助治疗肺脓肿5例，旨在探讨其适应症、禁忌症、穿刺技术、预防及减少并发症的发生。

一、资料与方法

1、临床资料   本组共5例患者  男2例  女3例。年龄62--69岁。全部病例均经CT平扫、增强、超声检查等影像资料、实验室检查确诊为肺脓肿，其中左肺下叶3例、右肺中下叶2例。临床主要表现发热、胸痛、咳嗽、咳大量脓痰等症状。

2、超声介入置管引流方法

2、1   仪器设备   采用西门子S2000、迈瑞M9、EPIQ7C等彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率2.5--5.0MHz，“邦特”9--10Fr猪尾巴引流导管组（直接穿刺型），消毒穿刺包、探头无菌保护套、一次性无菌旋塞、一次性集尿袋等。

2、2   术前准备    结合病史、实验室检查、CT平扫及增强影像资料确诊肺脓肿，完善术前血常规、凝血功能、术前传染病四项、常规心电图等检查，准备细胞学、组织标本及生化检测采样瓶，设计最佳进针路径及引流管最佳放置位置，术前向患者及家属做好解释工作，签署介入手术知情同意书。

2、3   穿刺步骤    患者背坐位，不能采取坐位的患者采取半卧位或侧卧位，坐位取肩胛下线第8-10肋间为穿刺点，半卧位或侧卧位在超声引导下选取合适肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾，以1%利多卡因局部浸润麻醉，在超声引导下针头先斜行进针，形成皮丘，自穿刺点皮肤至胸膜壁层，进行逐层浸润麻醉。超声扫查再次确定穿刺点、穿刺路径，尖刀切皮，避开膈肌和大血管，在下一肋骨上缘进针，以一步法将9-10Fr猪尾巴引流管在超声的全程监视下置入肺脓肿处，拔出针芯，接无菌旋塞及引流袋，抽出液体，送细胞学、细菌培养+药敏等检测，再次确定肺脓肿处猪尾巴管的位置及深度后将引流管固定于胸壁。

2、4   术后处理    术后15--20分钟后超声检查胸腔有无出血、气胸；嘱患者卧床休息4--8小时，避免剧烈咳嗽及运动，保持伤口干燥；穿刺点轻微疼痛，一般无需特殊处理；保持引流管体外段通畅，勿折弯；定期用生理盐水反复冲洗引流管，防止引流管堵塞。

二、结果

5例患者均在超声引导下穿刺置管引流成功，未出现明显并发症。其中1例培养出星群链球菌、2例培养出金黄色葡萄球菌、2例培养出厌氧菌，5例患者经敏感抗生素及引液排脓治疗，4例基本痊愈出院，1例因家庭其它原因症状好转后自动出院。

三、讨论

近年来，由于广谱抗生素的广泛应用，多种病原菌混合感染已成为肺脓肿的常见病因，小的肺脓肿经过正规抗感染治疗可完全吸收，但部分较大的肺脓肿经保守治疗效果差，需行手术处理。但手术治疗一般采用肺段和肺叶切除术，创伤比较大。由于肺组织是含气器官，以往大多认为肺部是超声检查的“禁区”，但随着超声技术的不断发展，超声诊断技术由精准诊断走向精准治疗，许多肺部疾病具有鲜明的图像特征，能显示近脏层胸膜的肺部病灶，超声引导置管引流肺脓肿可实时观察进针路线及针尖位置，具有安全、实时、精准的优势，可以彻底引流脓液及反复冲洗脓腔，促使脓腔愈合。超声引导下肺脓肿置管引流操作时间短、创伤小，配合敏感抗生素治疗，大大缩短了治疗疗程，避免了巨大手术创伤，降低治疗费用，术中无痛苦，为肺脓肿患者提供了一种最新的治疗选择。为保障超声引导下置管引流肺脓肿的成功性及有效性，应注意以下几个方面：1、严格掌握适应症及禁忌症    适应症：①超声可以显示的肺脓肿或合并肺实变的深部脓肿；②肺脓肿侵及胸膜引起脓胸或有支气管胸膜瘘和脓气胸者。禁忌症：①严重出血倾向者；②有严重心肺疾病者；③超声难以显示的病变、部分可显示病变，但受肋骨遮挡，缺乏合适进针路径者；④伴有大量胸腔积液者。 2、避免或减少并发症    ①引流管经过正常肺实质是并发症的主要危险因素，并发症是气胸和血胸。少量气胸无须处理，可自行吸收，严重者需行胸腔闭式引流；少量出血可自愈，出血量大时需药物治疗，避免引流管经过正常肺组织能降低气胸和血胸的风险；②引流管不经过正常肺实质可出现脓胸或支气管胸膜瘘，正常肺实质可作为物理屏障，防止脓液溢出胸膜腔；③胸膜反应   在穿刺过程中，病人出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、肢体发凉、昏厥等情况时，应立即停止操作，让患者平卧、吸氧，必要时皮下注射1/1000肾上腺素0.3--0.5ml或静脉注射葡萄糖液，观察血压、脉搏等体征；④选取皮肤至穿刺部位距离最短的穿刺路径，避开大血管和周围正常肺组织，全程实时监测，当针尖显示不清时，禁止盲目进针，根据探头平面位置结合声像图可调整进针角度直至清晰显示针尖；⑤应在肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管及神经。3、引流管头端的猪尾巴应放置在肺脓肿的低点。4、过早拔管，引流不彻底，可能使脓肿复发。5、冲洗脓腔时消毒不严，可引起混合感染。6、合并恶性肿瘤的肺脓肿置管引流效果不佳。本组5例患者肺脓肿病灶都位于肺叶下段近胸膜处，穿刺引流管均未经过肺实质，手术后均未出现气胸、血胸及脓胸等并发症。

超声引导下介入穿刺诊疗具有定位准确、操作灵活、创伤小、术后疼痛轻、对肺功能影响小等诸多优点，对临床医生明确患者病灶的病理类型，拟定精准的治疗方案和评估预后都有着重要的临床意义,值得推广运用。

参考文献：

介入性超声应用指南/中国医师协会超声医师分会编著  人民军医出版社，2014.4  ISBN 978-7-5091-7424-1