胆总管结石患者行ERCP术围手术期的护理发展

胆总管结石患者行ERCP术围手术期的护理发展

黄春行

     广西中医药大学第一附属医院 肝胆外科

摘要：经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是临床上常用的肝胆胰疾病诊断和治疗的常规手段,具有微创性、手术时间短、疼痛小的优点,但对操作者的水平要求较高,术后可造成患者出现各种并发症,这样不仅会增加患者痛苦,同时可能有二次手术的损伤。本文主要综述了胆总管结石患者行ERCP术围手术期的护理发展。

关键词：胆总管结石；ERCP术；护理

ERCP的相关技术主要包括乳头括约肌切开术(EST)、乳头括约肌扩张术(EPBD)、胆管或胰管取石术、鼻胆管引流术(ENBD)、胆管或胰管支架置入术等。一个手术能否成功,与患者的密切配合是分不开的。所以做好患者的术前、术后护理,提高患者的依从性,使他们积极配合手术治疗是至关重要的。ERCP联合EST治疗胆总管结石的护理一般分为术前护理、术中护理、术后护理、并发症观察和护理、出院指导 [3-6]等几个方面。

1术前护理

1.1心理护理

由于大多数患者缺乏ERCP术的相关知识，对手术会产生不同程度的害怕心理，因此护士做好术前的心理护理十分重要[1]。护士在术前应做好有关ERCP的操作宣教让患者了解操作时可能带来的不适并向其详细介绍手术的目的、方法、优点、安全性来缓解其紧张情绪，介绍一些以往取石成功的病例来打消患者的忧虑，可以介绍医生的技术水平，医院对类似患者治疗的成功率，使患者对医生充满信心，以取得患者合作,以消除其紧张情绪，多倾听患者的需求尊重体贴患者[2]。

1.2术前准备

术前患者须禁食禁饮6h,护士应积极询问患者有无碘过敏史,遵医嘱行碘过敏试验,术前遵医嘱查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等。手术当天留置静脉留置针, 去除影响摄片的物品，嘱助患者取俯卧位，头偏向右侧，左手放于后背，右手放于枕边并在右肩下放置斜坡垫，连接心电监护仪，吸氧，保持呼吸道通畅，在患者的小腿肌肉丰富处贴高频电发生器的电极，并调节好电凝、电切指数。嘱患者咬住口垫，并固定好口垫，防止滑脱等。

2  术中护理配合

严密监测患者生命体征，注意观察面色、呼吸、血压，尤其是血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅，及时清除口腔及咽喉部的分泌物，并保持静脉输液通畅[7]。整个手术准备过程不仅要求医生要有熟练的内镜技术操作，同时还需要护士默契的与之配合[8]。

3术后护理

3.1一般护理

患者安全返回病房后当天应给予禁食，分别于术后3h和次日清晨查血淀粉酶，根据次日晨血淀粉酶的结果决定是否进食。同时护士需观察并询问患者是否有腹痛、腹胀等症状，发现异常及时通知值班医生处理[10]。

3.2鼻胆管引流管的护理

对于留置鼻胆管患者要详细向患者解释鼻胆管的重要性，防止患者因不适应而自行拔管[11]。同时告诫患者在活动或睡觉时,要保护好鼻胆管,以免意外脱出并叮嘱患者及家属切勿让鼻胆管弯曲打折。妥善固定鼻胆管在交接班时护士一定确保鼻胆管固定良好。鼻胆管连接负压引流袋,连接处应用无菌纱布包裹好,防止逆行感染,并用3M粘膏妥善固定,以免自行脱出 [9-14]。

3.3严密观察病情

护士应经常巡视病房密切观察患者的面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化注意倾听患者的主诉肪止各种并发症的发生。注意观察患者有无恶心、呕吐、腹膜刺激征、皮肤黄染等症状发现异常及时通知医生。密切观察大便的颜色、量、性状定期检测血、尿淀粉酶等,从便及时发现患者的病情变化 [8]。尤其是老年患者应多观察、多巡视[13]。

3.4饮食指导

患者术后若无急性胰腺炎、高淀粉酶血症等并发症术后24h可嘱患者先饮水无异常后可进食流质饮食逐步过渡到半流质。叮嘱患者遵循少食多餐清淡、易消化的饮食原则[9-11]。

4并发症护理

4.1急性胰腺炎及高淀粉酶血症

ERCP术中如果胰腺实质受损则可引发急性胰腺炎。按照cotton标准ERCP术后3h和24h血淀粉酶结果超过正常值的3倍以上,持续24小时,并伴有持续腹痛者即可诊断为ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)。若病人出现了腹痛腹胀、肚门不排气、增强CT结果示腹部胰腺周围有渗液、胸腹腔积液等,则可诊断为重症急性胰腺炎。

4.2穿孔

穿孔是指在ERCP操作中由于某些因素导致胃,十二指肠、胆道等部位的组织及肌层损伤,使胃肠道与腹腔之间形成内瘘。ERCP穿孔临床表现主要有：上腹部疼痛,疼痛的性质可有腹部向背部放射,疼痛的程度逐渐加重,因为穿孔的部位发生在腹膜后,且与术后继发性胰腺炎临床表现相似,所以早期发现、诊断有一定难度。观察与护理:密切观察患者的生命体征、腹部体征、血钙值等与穿孔相关的阳性指标,常规禁食禁饮、鼻胆管引流、应用生长抑素抑制类药物胰液分泌、使用抗生素和静脉内营养等。如发现有微小穿孔,目前临床上大多数的学者支持先行保守治疗,持续胃肠减压、使用抗生素和静脉内营养等。如经保守治疗效果不佳,症状继续加重应及时行外科手术治疗。

4.3出血

临床表现为黑便、头昏、心悸,严重者会出现血压下降甚至休克。观察与护理:嘱患者绝对卧床休息,近期内尽量不服用阿司匹林和类固醇的药物,密切监测患者的血压、脉搏,观察有无呕血、黑便、心悸、出汗、乏力等现象。一旦病人出现黑便、呕血、面色苍白、四肢发冷、血压下降等临床表现均可提示有活动性出血,应立即通知医生,快速静脉补液和补充血容量,应用止血药物及生长抑素,同时做好进行外科手术的准备。出血停止仍要避免剧烈活动及用力排便、咳痰等,防止腹压骤然增高,导致再次出血。

5出院指导

指导患者出院后以清淡饮食为主少量多餐避免暴饮暴食循序渐进逐步过渡到正常饮食。叮嘱患者应进低脂、低胆固醇、高维生素饮食多饮水忌烟酒。患者出院后应注意休息避免剧烈活动避免重体力劳动。出院后遵医嘱继续服药定期复查。

6小结

内镜技术已经成为一种新的治疗方法,它解决了以往需要外科开腹手术才能解决的问题。因其具有创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性强、疗效好等优点广泛应用于临床。护士应周密地做好患者的围手术期护理。总之,ERCP能否成功围手术期的各个环节都至关重要的而护理工作更是重中之重。

参考文献：

[1]谢子英,赵亚刚.内镜下逆行胰胆管造影术在胆道疾病中的应用[J].              临床军医杂志,2007,35(2): 281—284.

[2]张晓清,于永立.ERCP在胆道疾病中的作用[J].中国医药指南,2011,16(9):59-60.

[3]李秀娟.ERCP术前术后护理J[].中国医药指南,2013,1:304-305.

[4]黄轩.ERCP术患者围手术期护理研究[J].求医问药,2013,3:239

[5]乔俊枝.ERCP/EST术的护理[J].内蒙古医学杂志,2012,4:5015-503.

[6]刘晓琴.ERCP和EST术的配合及护理[J].华夏医学,2012,6:915-916.

[7]马红梅.无痛下经内镜逆行胰胆造影治疗的护理[J].天津护理,

2007,15(2):65.

[8]罗丽华,欧永月.ERCP加EST治疗胆总管结石的护理[J].中国现代药物应用,2013,1:84.

[9]宁强,马苗苗,汪锦华.ERCP联合ETS治疗胆总管结石280例临床研究[J].中外医疗,2012,36:19-20.

[10]欧丽珍,谭娜,张小斌,等.ERCP联合ETS治疗胆总管结石围手术期的护理[J].实用临床医学,2012,11:117-118.