我为你普及老年肺炎治疗与表现

肺炎是老年患者最常见的并发症之一，老年肺炎起病隐匿，早期常不典型，不易发现。老年肺炎以呼吸系统症状为主，老年人合并的疾病多为老年疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心脏疾病等，其中不少伴有基础疾病。临床表现无特异性，多以发热为首发症状，老年人体温调节中枢的敏感性减退，在体温较高时无明显症状。老年人机体免疫功能下降，常合并感染和各种基础性疾病，治疗难度大，预后差，老年人肺炎以肺部炎症为主，常为下叶受累明显，感染因素常常是多途径、多环节的。老年人肺炎病情常反复发作或迁延不愈、迁延为慢性经过，严重影响老人生活质量。

一、药物治疗

老年肺炎对抗生素的选择应根据细菌培养结果，结合老年人病情以及抗菌药物的药代动力学特点，合理选用抗菌药物。老年肺炎抗生素治疗的原则是，肺炎一旦诊断，应该及时进行经验性的抗生素治疗，或待细菌培养及药敏结果出来，再进行目标性治疗。抗生素应早期使用，最好在发病4小时内，应用抗生素可以提高疗效，降低死亡率，缩短住院时间。老年肺炎治疗的初期，抗菌药物属经验性治疗，缺乏特异性，在治疗过程中要经常评价治疗反应，治疗效果不好时要考虑以下的可能性：1、诊断是否正确，是否存在以肺炎为表现的其他疾病，如结核、肿瘤等；2、是否不是常见的细菌感染，而是真菌、结核等致病菌；3、是否为耐药细菌，因为老年人使用抗生素的机会比较多，容易产生耐药性细菌；4、是否由于痰液引流不畅，影响了治疗效果；5、合并有营养不良及免疫功能低下等疾病，也可以影响治疗的效果，往往病情更加复杂，需要积极寻找病因，定期复查血液、痰液、影像学等相关辅助检查，根据检查结果调整治疗方案。

由于老年人肺组织弹性差，肺通气不足，肺炎病灶的吸收一般比较缓慢，根据药敏试验结果选用抗生素。如果病原学检查明确为革兰阴性菌，可选择碳青霉烯类抗生素或三代头孢类抗生素，如美罗培南或亚胺培南、头孢曲松钠等。如果病原学检查证实为革兰阳性菌，可选择一代或二代头孢抗生素类（头孢呋辛或头孢克洛等）。不推荐使用氨基糖苷类抗生素，主要是由于老年人肾功能减低、代谢缓慢、合并其他基础疾病等因素所致。老年人肺炎临床上多见混合感染，因此，可以根据病原菌种类选择对其敏感的抗生素。

青霉素类：青霉素G为老年患者肺炎治疗的首选药物，包括青霉素V、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林和苄卡西林等。对于老年人肺炎感染患者，若病情严重或有明显的器官功能不全时可用半合成青霉素，但要注意青霉素过敏者禁用。

头孢菌素类：头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、头孢他啶和头孢替坦等为常用药物。在选用中、重度感染患者时，应注意选择对老年人无影响的药物，需注意的是有些老年人感染中使用青霉素可能会出现过敏反应。氨苄西林、阿莫西林和苄卡西林都可用于治疗老年人肺炎，但由于其作用机制不同，因此应根据药敏试验结果选用。

氨基糖苷类抗生素如阿米卡星、庆大霉素等也可作为老年肺炎的治疗。阿米卡星常用于治疗由革兰阴性菌感染引起的细菌性肺炎（如溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等）。但老年患者因为自身的生理特点或合并其他基础疾病，此类药物常不作为首选治疗。

二、辅助检查

1.实验室检查：血常规和血生化化验（血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等）可正常，重症患者可降低或升高。

2.胸部X线检查可以了解肺实变的程度、范围和部位，了解肺纹理分布及支气管有无梗阻和炎症浸润等情况，有助于判断病变范围及严重程度，还可估计肺组织坏死、渗出和纤维化的情况。

3.胸部 CT检查：有助于早期发现肺炎及判断病变程度，有助于鉴别重症与非重症肺炎，并对药物治疗方案的调整具有重要指导意义。

4.痰液检查：痰培养是发现致病菌、鉴定病原菌的主要途径。痰培养阳性可提示诊断，阴性结果提示存在病原体。

5.支气管镜检查：支气管镜检查是发现肺炎、感染和排出异物的最可靠手段。可直接观察病变部位、肺实变程度，还可在镜下取标本进行病理学检查。

6.胸腔积液检查：胸腔积液是肺组织坏死后的渗出液，是继发感染的重要标志物之一。经胸超声多普勒扫描（双肺上中下段）可直接了解呼吸运动功能情况，或作为确定支气管病变部位、范围、程度和判断预后的参考。老年人肺炎胸腔积液一般较少，可出现炎性胸腔积液或脓性胸腔积液，需进一步鉴别。

三、对症治疗

1、加强基础疾病治疗。营养支持：维持营养状况，避免发生低蛋白血症。应用抗生素治疗：老年人肺炎患者中有很高的病原菌分离率，且其临床表现和病原学特点多与其他感染相似，然而，不同抗生素的治疗效果、疗程及不良反应差异很大，应根据药敏试验结果和抗菌药物的特点，权衡利弊选择适当抗生素。不建议选用两种或以上抗生素进行治疗。糖皮质激素：对于合并感染或基础疾病严重、病情危重且药物治疗无效的患者应尽早给予糖皮质激素治疗。目前临床上多主张采用静脉给药的方式给药。

2、吸氧和机械通气。吸氧：高流量吸氧可降低肺炎患者呼吸肌做功，增加肺内换气，改善血液循环和组织供氧。机械通气的指征是：呼吸衰竭：在高流量吸氧下不能改善时才考虑机械通气；严重的心肺疾病患者：严重低血压或休克，难以纠正时，也需机械通气。

3、雾化吸入治疗。

四、加强护理

1.卧床休息可使肺组织和肺血管处于低血流量状态，减轻呼吸困难，降低肺的通气量，改善心肺功能。

2.饮食：进食高营养、易消化食物，少量多餐。尽量少食或不食辛辣、煎炸、烧烤、腌制类食物，同时减少或避免进食对胃肠道有刺激性的食物及饮料（如咖啡、浓茶、辣椒）。

3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，有效地防止褥疮的发生。

4.口腔护理：每天晨起、饭后和睡前各刷牙2次，及时清除口内食物残渣，以减少细菌滋生。

5.预防压疮：老人翻身或移动患者时要有专人护理。定时为老人翻身拍背，使肺和胸廓之间的气囊保持一定的压力，使肺不受压。对神志不清者或体弱者做好保暖工作。

6.保持呼吸道通畅：及时清除痰液是老年肺炎护理的重点。给予雾化吸入：如：乙酰半胱氨酸雾化吸入剂、吸入用布地奈德混悬液等；拍背协助排痰；吸氧。如有痰液潴留于肺内可引起呼吸困难、发绀，应及时吸出痰液或拍背以清除呼吸道分泌物。

7.密切观察病情：注意体温的变化，每天测量2—3次体温；注意有无呼吸困难、发绀和肺内湿音；注意有无烦躁、谵妄或抽搐等脑病表现；注意有无咯血等出血倾向及尿量改变；如有异常应及时处理。

8.防止感染：在确诊患者病情允许时，应积极应用广谱抗生素，同时采取综合措施预防感染，对痰中带血或发热持续不退者，应及时调整抗生素种类和剂量。

五、心理护理

老年人由于身体多病、长期住院，常处于孤独、抑郁状态。住院期间，面对各种不适应和病痛，易产生悲观情绪，心理负担重，常常出现烦躁不安、失眠、食欲下降等一系列症状。在这种情况下，医护人员应耐心解释各种用药的适应症、疗程及注意事项，让患者了解疾病的一般知识，以稳定情绪，保持良好的心态。对家属要积极给予心理支持，保持良好的家庭氛围。根据患者心理状态调整治疗方案和用药。对家属要给予精神上的安慰，使其相信医护人员能够提供优质的医疗护理服务。由于疾病的特殊性和老年患者对疾病认知度低等因素影响，医护人员应采取耐心解释、帮助、疏导等方式进行心理护理。帮助患者树立战胜疾病的信心，消除顾虑和焦虑情绪。