不同年龄段成人ANCA相关性血管炎肾损害患者临床病理差异性分析

不同年龄段成人ANCA相关性血管炎肾损害患者临床病理差异性分析

王锦萍

普洱市人民医院  1665000

摘要:系统性血管炎是以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病｡抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophilcytoplasmicantibody,ANCA)相关性小血管炎(ANCA-associatedsystemicvasculitis,AASV)是一种多累及小动脉､小静脉和毛细血管为主的全身多系统､多脏器损害的自身免疫性疾病｡

关键词:ANCA相关性;血管炎肾损害患者;临床病理

引言

近

年来本病发病率逐年增高，已成为严重影响人类健康的重要疾病之一。该病在成年人中常见，老年患者临床表现及病理改变较重，为了解不同年龄段成人ＡＮ-ＣＡ相关性血管炎肾损害患者的临床病理特征，本研究对成人ＡＮＣＡ相关性血管炎肾损害患者的不同年龄段的临床病理特征进行了对比分析，为临床治疗提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年9月至2021年10月在空军军医大学第二附属医院肾内科接受治疗并确诊为ANCA相关性血管炎肾损伤(经肾脏穿刺活检确诊)的患者共40例,按照随机数字表法分为研究组和对照组,每组各20例｡研究组中男9例,女11例;年龄27~82岁,平均(58.70±14.06)岁｡对照组中男9例,女11例;年龄45~80岁,平均(64.70±8.09)岁｡纳入标准:符合ANCA相关性血管炎的诊断标准;患者年龄>18岁;按照欧洲风湿病联盟系统性血管炎工作组制定的分级诊断标准,患者伴有严重肾损伤,血清肌酐(Scr)增长至3倍以上,或进行肾脏替代治疗｡排除标准:继发性血管炎｡研究组和对照组患者的年龄､性别比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡本研究经医院伦理委员会批准,研究对象知情同意｡

1.2方法

1.2.1实验室指标检测

两组患者在治疗前后检测血清免疫球蛋白G(IgG)､清蛋白(ALB)､肾功能指标[Scr､尿素氮(BUN)､尿沉渣红细胞计数(URBC)､24h尿蛋白定量]､炎症指标[降钙素原(PCT)､C反应蛋白(CRP)]､血常规[血红蛋白(Hb)､血小板计数(PLT)]､凝血指标[活化部分凝血活酶时间(APTT)､凝血酶时间(TT)､纤维蛋白原(Fib)]水平｡

1.2.2治疗方案

(1)研究组患者采用血浆置换联合激素冲击治疗｡血浆置换由输血科医生实施完成,使用仪器为COBESpectra血细胞分离机,所有操作均按照仪器标准操作规程进行,枸橼酸钠抗凝剂抗凝,置换液为新鲜冰冻血浆2400~3400mL,设置采血速度为50mL/min,回输速度为50mL/min,抗凝剂与全血混合比为1∶12,离心速度设定为5000r/min｡治疗过程中密切监测患者生命体征,在患者能耐受的情况下治疗至循环血量达预设定值,连续进行5d血浆置换(每天1次),5d后改为隔日1次,血浆置换次数为7次｡每次血浆置换治疗后联合激素冲击治疗,激素冲击的治疗方案为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠第1天0.5g,第2天1.0g,第3天1.0g｡治疗结束后24h复查患者IgG､ALB､Scr､BUN､URBC､24h尿蛋白定量､PCT､CRP､血常规､凝血指标等｡(2)对照组只采用激素冲击治疗｡治疗方案为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠第1天0.5g,第2天1.0g,第3天1.0g｡治疗结束后24h复查指标同研究组｡

2免疫炎症贯穿于MetS血管损伤全过程

动脉粥样硬化不仅存在着炎性细胞浸润,更是一种和免疫相关途径激活相关的全身性疾病｡研究发现,单核细胞､巨噬细胞､淋巴细胞等是动脉粥样硬化形成中涉及的主要细胞｡不难看出免疫细胞在动脉粥样硬化的发生发展过程中起着重要作用,炎症反应和免疫反应虽说是机体两种不同的病理生理过程,但二者本质上密不可分,简单来说,炎症反应有炎症因子的参与,而炎性因子又与免疫细胞关系密切,所以炎症反应伴随着免疫反应｡脂质不断沉积于动脉壁形成斑块的过程中,需要包括单核､巨噬细胞等免疫细胞参与的炎症反应介导｡生理状态下,动脉血液中仅有少量的巨噬细胞,伴随着血管内皮损伤,血液中的单核细胞将进入血管内膜转化为巨噬细胞,不断吞噬氧化后的低密度脂蛋白胆固醇,诱导脂质不断堆积于血管壁,形成泡沫细胞,此为动脉粥样硬化形成的关键特征｡研究表明,巨噬细胞自噬受损导致炎症小体过度活化,通过增强炎症细胞因子的产生,进一步促进动脉粥样硬化的进展,促进巨噬细胞的自噬体-溶酶体融合可有效抑制炎症并缓解动脉粥样硬化｡另有研究报道,通过巨噬细胞膜隔离促炎细胞因子以抑制局部炎症,观察发现可减少斑块中单核细胞数量及斑块面积,有效阻止了动脉粥样硬化进程[24]｡单核细胞迁移到动脉壁被认为是动脉粥样硬化发生的早期事件之一,并且在疾病发生的每个阶段都在持续发生,有研究证实在肥胖个体中分离出的经典单核细胞,具有较高水平的CCR2受体的表达(该受体是动脉粥样硬化进展期间,单核细胞募集到组织中所必需的受体),分离出的单核细胞将具有更显著的促炎潜力｡此外,中性粒细胞､肥大细胞等免疫细胞也可作为加重动脉粥样硬化的介质,募集于内皮损伤部位｡

3讨论

该患者符合2013年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟合作倡议系统性硬化症(systemicsclerosis,SSc)的诊断分类标准｡同时符合ANCA相关性血管炎(ANCA⁃associatedvasculitide,AAV)分类标准,既往按SSc诊治,本次检查发现肾功能不全､大量蛋白尿及进行性加重的间质性肺病收入院｡由于SSc及AAV均可出现肾脏损害和肺部间质性病变,特别是对于肾脏损害的治疗策略,两种疾病的方案有很大差别,该患者经肾穿刺病理活检后明确肾损害是AAV所致,而非SSc导致｡SSc引起的肾损害多种多样,主要包括硬皮病肾危象､慢性肾疾病､炎症性肾损害及肾血管改变｡少量SSc可出现肾小球肾炎,包括合并AAV肾损害｡AAV是小血管炎,肾损害的病理特点为寡免疫复合物沉积的肾小球纤维素样坏死､新月体形成及毛细血管袢坏死,可引起肾功能急剧恶化｡临床上许多药物可致AAV,如丙基硫氧嘧啶､甲巯咪唑及青霉胺等,该患者青霉胺用药史10余年,血管炎的发生不排除药物相关性｡若SSc合并AAV出现肾损害原因不明,肾脏病理检查是确诊的金标准｡SSc中ANCA的存在少见,文献报道不一,约0%~12%,极少出现AAV的临床表现｡统计中国人民解放军总医院第一医学中心近10年SSc住院患者110例,其中ANCA阳性4例(3.6%),但有临床症状者只有此例｡对于ANCA阳性的SSc需规律复诊,间隔不要太长,以免出现AAV的急性损害而不能及时发现｡该患者近5年每年复查1次,1年前尿常规及肾功均正常,此次入院出现肾损害,而肾损害的表现往往进展隐匿,因复查间隔时间太长,何时出现肾损害不清楚,延误治疗,导致预后不良｡复习国内及国外SSc合并AAV的相关文献进行总结,共7例患者,发病年龄33~70岁,平均年龄51.6岁,男女比例1∶6｡血清学特点:抗核抗体及MPO抗体均阳性,抗拓扑异构酶I抗体阳性4例,其他自身抗体均阴性｡肺部器官受累6例:两下肺间质纤维化合并右下肺感染1例､两肺磨玻璃影并双侧胸膜下肺间质纤维化1例､双侧胸腔积液和斑片状阴影1例､间质性肺疾病3例､未提及肺部情况1例｡肾损害7例:其中尿常规检查显示蛋白尿和潜血6例,镜下血尿1例;肾功检查结果显示肌酐升高6例;肾活检结果显示光镜下均有新月体7例;免疫荧光结果显示阴性6例,免疫球蛋白G(1-2+)和C3(1+)系膜染色1例｡6例胃肠道受累:其中上消化道运动障碍2例､胃肠道运动障碍1例､食欲减退2例､恶心及呕吐1例｡其他:雷诺现象5例,关节痛/炎3例,疲劳3例,肌痛1例,低热1例,贫血4例｡治疗:应用激素(相当于醋酸泼尼松50~100mg)7例,应用环磷酰胺5例,应用吗替麦考酚酯1例和应用利妥昔单抗1例,均有效｡本患者符合上述文献报道特点｡

结语

综上所述,血浆置换联合激素冲击治疗ANCA相关性血管炎肾损伤安全、有效,可改善患者肾功能,值得在临床工作中进一步推广使用。肾损害治疗方案难定，临床症状、血清抗体检查比较重要，肾活检是确诊的关键，对于指导治疗及评估预后至关重要。

参考文献

[1]耿毓汕.ANCA相关性血管炎肾损伤的诊疗进展[J].中国医药导刊,2019,21(2):65-71.

[2]罗杰,陈小青,杨枫,等.血浆置换治疗ANCA相关性血管炎严重肾损害效果观察[J].人民军医,2021,64(7):630-632.

[3]黄雷招.激素冲击和激素冲击联合血浆置换治疗ANCA相关性血管炎的疗效比较[J].数理医药学杂志,2020,33(11):1678-1680.