(四川省绵阳市安州区人民医院妇产科) 622651
孕妇22岁,G1P0.孕35+5周,因腹部紧绷感,考虑先兆早产于2023-03-28入院。孕期检查:停经16+周血常规:HB:68g/l,贫血原因提示缺铁性贫血,口服多糖铁复合物治疗,孕期血常规:HB:74--83g/L,入院前19天肝功正常。入院前5天尿黄,余无异常。入院查体:36.5℃ 脉搏:122次/分 呼吸:20次/分 血压:114/71mmHg,身高:164cm,体重:73kg。BMI:27.1kg/m2,皮肤巩膜轻度黄染。扪及不规律宫缩,胎监提示胎儿窘迫,行急诊剖宫产术。术中腹腔无积液,术中出血300ml,术后24小时阴道流血100ml。入院后检查:D二聚体:2.45 ug/ml,活化部分凝血活酶时间:47.5 S,凝血酶时间:16.9 S,凝血酶原时间:14.4 S,纤维蛋白原:1 g/L,白细胞:35.77 *10^9/L,血红蛋白:89g/l。血小板:343 *10^9/L。白蛋白:24.3 g/L,直接胆红素:96.5 umol/L,总胆红素:123.8 umol/L,葡萄糖:2.98 mmol/L,总胆汁酸:124.4 umol/L,丙氨酸氨基转移酶:135 U/L,肌酐:155 umol/L,碱性磷酸酶:432 U/L,尿酸:549 umol/L,天门冬氨酸氨基转移酶:100 U/L,,彩超:左侧胸腔积液:3.5cm。胆囊壁水肿。腹腔中大量积液:7.0cm。给予腺苷蛋氨酸及多烯磷脂酰胆碱保肝,白蛋白纠正低蛋白,冰冻血浆及冷沉淀静滴改善凝血功能,哌拉西林他唑巴坦静滴抗感染。共输入白蛋白120g,冰冻血浆3100ml,冷沉淀20u。04-01(术后4天)辅查:TB:165.8umol/l,DB:124.9umol/l,ALB:24.1g/l。TBA:157.8umol/l,GIU:2.11mmol/l,因持续高胆红素血症,低蛋白血症, 低血糖 04-01- 行人工肝及血浆置换治疗。术后5天(人工肝治疗后1天)复查肝功:TB:117.3umol/l,DB:84.6umol/l,ALB:25g/l。TBA:161.8umol/l,术后6天(人工肝治疗后2天)复查肝功:TB:60.6umol/l,DB:43.6umol/l,ALB:26.3g/l。TBA:23.18umol/l,术后10天彩超:消化系及泌尿系彩超无异常,胸腹腔无积液,术后10天辅查:血红蛋白(72 g/L),白蛋白(35.3 g/L),总胆红素(28 umol/L),血糖(3.91 mmol/L),总胆汁酸(3.3 umol/L)。术后11天治愈出院。出院后1周复查肝功:TB:60.6umol/l,DB:43.6umol/l。
讨论:妊娠急性脂肪肝是妊娠期最常见的导致急性肝功能衰竭疾病,发病率低,约1/10000--15000,多发生于妊娠晚期(30--35周),多见于35--37周,以消化道症状(如恶心,呕吐,厌食,黄疸等),肝功能异常和凝血功能障碍为主要特征,病情进展可累及多器官系统,出现低血糖、凝血功能异常、肝肾衰竭、腹腔积液、肺水肿、肝性脑病等。可发生胎儿窘迫甚至胎死胎。辅助检查:转氨酶轻到中度升高,但碱性磷酸酶级胆红素明显升高,出现酶胆分离现象,低血糖,高血氨,可伴有肾功异常;凝血时间延长,纤维蛋白原降低;白细胞显著升高,血小板减少。彩超检查:肝实质回声增强,CT检查提示密度降低,脂肪变性。但早期影像学改变不明显,有假阴性,其主要意义在于排除其他肝脏疾病。处理:一旦确诊,尽快终止妊娠。加强支持治疗。经治疗后病情一般有所好转,但不排除少数病情加重,须人工肝治疗甚至需要肝脏移植。
该患者入院后急诊剖宫产术,新生儿结局良好,术后无出血倾向。产妇给予补充凝血因子,白蛋白,防止低血糖,抗感染等治疗,因胆红素持续不下降并升高(TB:165umol/L),持续低血糖,低蛋白行人工肝及血浆置换治疗后肝功能明显改善,胸腹腔积液消失(胸腹腔积液考虑漏出液)。术后10 天辅查:血红蛋白:72 g/L,白蛋白:35.3 g/L,总胆红素:28 umol/L,血糖:3.91 mmol/L,总胆汁酸:3.3 umol/L,术后11天治愈出院。出院后1周复查肝功:TB:60.6umol/l,DB:43.6umol/l,血红蛋白:88 g/L。