一次剖宫产，以后还能自己生吗？

一次剖宫产，以后还能自己生吗？

毛亚静

上海市嘉定区妇幼保健院   上海市嘉定区201821

以往产科的观点认为“一次剖宫产、次次剖宫产”，但是随着医学科学技术的进步发展，上述观点渐渐被打破了，经历了一次剖宫产，经过专业产科医生的评估，接下来也是有可能实现顺产的噢。

首先要经过严格的产前评估，评估的医生必需是产科高年资主治医师及以上资格的医师，同时还需要孕妈妈提供前次剖宫产的病历，然后再根据以下标准逐条核对：

剖宫产术后阴道试产（TOLAC）的适应症：

1、孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件

TOLAC是有风险的，宝宝是一个家庭的“共同资产”，关系到家庭的和睦，因此，如果孕妇或者家属任意一方不同意，都是不能施行的。

其次，顺产的四要素之一就是精神因素，意志不坚定的孕妈妈可能在试产的过程中不能耐受宫缩的疼痛，导致宫颈的水肿，影响产程的进展。如果孕妈妈不能配合，无法分辨是正常的宫缩疼痛还是子宫破裂的前兆，可能会让产科医生产生误判。

2、医疗机构有抢救TOLAC的并发症的条件及相应的应急预案

TOLAC至少在二级甲等专科及以上医院施行，具备有抢救子宫破裂及孕产妇休克的条件，建立详细完备的应急预案是前提，并应当经常组织应急演练。

3、既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染，除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕

以上情况需要根据对孕妈妈的问诊及前次的剖宫产病历进行详细阅读后判断，因此，提供详细的前次剖宫产病历的原因就在于此。

既往手术如采用子宫纵切口的方式，极易引起子宫破裂，术后如果有发热、伤口感染等情况，子宫的切口可能相对更薄弱，不适合顺产。

还有一点也非常重要，也容易引起孕妈妈的忽视，那就是子宫肌瘤挖出史，或者是前次有子宫角妊娠进行手术切除子宫角者，因此，产科医生在问诊的时候要特别注意那些曾经宫外孕的孕妈妈，病史的询问应当更加详细，不能一带而过。

4、胎儿为头位

所谓的胎儿为“头位”就是胎位是正的，宝宝的胎头朝下，和妈妈在直立位的时候正好倒过来。

5、不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征

所谓不存在前次剖宫产指征，就是前一次剖宫产的原因，比如“胎位不正”、“胎心异常”、“头盆不称”等，除非前次剖宫产是孕妈妈自己要求的，不存在非剖宫产不可的指征；其次，此次妊娠也没有出现新的剖宫产的指征，才能考虑施行TOLAC。

6、2次分娩时间间隔≥18个月

指的是前次剖宫产的时间距离此次妊娠预产期的时间≥18个月。

7、估计胎儿体重不足3500g。

胎儿过大相对宫腔容量更大，同时，宝宝通过阴道的阻力相对更大，需要的子宫收缩力更强，更易引发子宫破裂。

8、B超检查子宫前壁下段肌层连续。

目前B超检查子宫前壁下段肌层的厚度存在争议,然而,肌层的连续性更为重要。

TOLAC的禁忌症：

1、医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。

通常TOLAC的孕妈妈都会采用麻醉预置管的方式，以确保万一发生意外情况需要紧急剖宫产的时候可以在麻醉预置管内直接加入麻药，因此，如果医疗单位的应急预案任何一个环节不能跟上，都不适宜开展此项目。

2、已有2次及以上子宫手术史。

子宫手术史不仅仅包括剖宫产，也包括子宫肌瘤的挖出，子宫角妊娠手术切除子宫角等情况，2次及以上子宫手术史的孕妈妈子宫破裂的几率大大提升。

3、前次剖宫产术为古典式剖宫产、子宫下段纵切口或T形切口。

目前临床上多用的是在子宫体下段的横切口，利于术后恢复，所谓的古典式剖宫产的子宫切口在子宫体部，且为纵切口，这类手术通常在危急时刻使用，以抢救母儿生命为重，但术后存在剖宫产切口愈合不良，再次妊娠容易引起子宫破裂的风险增加，因此，通过查阅前次剖宫产的病史可以了解上一次剖宫产的具体情况。

4、存在前次剖宫产指征。

5、既往有子宫破裂史，或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除史。

研究表明，既往有子宫破裂史，或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除史者再次发生子宫破裂的风险成倍增加。

6、前次剖宫产有子宫切口并发症。

可以表现为前次剖宫产术后存在有反复发热、盆腹腔积液、剖宫产切口愈合不良、感染等间接的征象，可以通过结合前次剖宫产的出院小结和对孕妈妈的病史问询得到。

7、超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。

早孕期孕囊位于子宫瘢痕处叫做“剖宫产切口妊娠”，也可能是后续随着妊娠月份增长，胎盘延伸至剖宫产切口，因为剖宫产切口肌层相对薄弱，且靠近子宫下段，胎盘附着不良，容易植入子宫的肌层以获取更多的养分，超声是最敏感的指标，如果超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处，属于高危妊娠，即使剖宫产也存在很大的风险，因此，更不能施行阴道试产了。

8、估计胎儿体重为3500g或以上。

9、不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

如果在前次妊娠后新发了内外科的合并症或原有的内外科合并症加重了，或者出现了新的产科并发症，经评估无法阴道试产者，则直接剖宫产终止妊娠。因此，产科医生首诊问病史极其重要，同时，孕妈妈也要积极配合，如实相告。

以上都是TOLAC的“硬指标”，如果不符合适应症或存在禁忌症直接“一票否决”，不能提供前次剖宫产病历者也“一票否决”，那是否评估就完成了？

当然不是，TOLAC的孕妈妈后续能否顺利分娩还取决于宫颈的条件以及胎儿大小、胎位一系列的情况，这个在孕期都是会有动态变化的，早孕期可能无法预料，因此孕期如何合理饮食，适当运动，控制合理的胎儿体重，这个是孕妈妈们可以控制的，同时，在专业的产科医生门诊定期产检也必不可少，足月时评估宫颈的条件，给予评分（临床上通过Bishop评分表评估宫颈成熟度，满分13分，6分及以上提示宫颈已经成熟了）。

Bishop评分表

最后，如果想要施行TOLAC的孕妈妈在预产期前如果宫缩能自然发动便能事半功倍，如果尚未发动，可以选择直接剖宫产，如果仍坚持顺产者，可根据宫颈的评分采取促进宫颈成熟的方式进行引产，通常会采用比较温和的方式，比如在宫颈口放置小水囊促进宫颈成熟，对宝宝和妈妈都是没有危害的。

无论是自然发动还是选择引产的TOLAC孕妈妈，在进入产房后，我们的产科医生会立刻启动剖宫产后阴道分娩流程，包括提前备血，做好急诊剖宫产准备，分娩镇痛预置管等等，为TOLAC孕妈妈保驾护航。

                                     供稿：上海市嘉定区妇幼保健院

                                             毛亚静

                                             图片：网络