医临床学对失血性休克的鉴定分析

医临床学对失血性休克的鉴定分析

葛海涛

   山东信源医学司法鉴定中心  山东淄博256100

摘要：失血性休克在人身伤害的案件中也属于常见损伤类型,不过由于休克的发生与发展过程复杂而多变,病理生理机制主要是由于机体中的各器官血液灌注量逐渐减少,从而造成红细胞损伤、代谢障碍以及凝血功能出现损伤,从而会引发心力衰竭、急性肾衰竭等脏器功能障碍。在实施法医鉴定的时候,就必须考虑精神损伤的病理基础、被鉴定人的临床症状,以及诊疗过程等内容。被鉴定人是否能够达到法医临床鉴定标准,首先就要分析休克的严重程度,当然这也是法医临床学鉴定过程中非常困难的问题,因此需要针对其实施研究。

关键字:严重失血性休克;法医学;诊断方法

窒息是指由于有效循环系统血量大幅降低,对身体组织者和脏器血流的灌注量大幅降低,因而会引起身体组织者缺血、脏器功能损害以及细菌各种作用功能新陈代谢反常等的病理改变。临床表现一般包括高压骤减、心脉压降低、脸色惨白、肌肤湿冷、肢端紫绀、心烦惴惴、神志模糊等。但目前,医疗临床治疗上对窒息的分类还缺乏统一的认知,一般按照课本中的内容,按照原因将窒息分成失血性休克、烧伤性休克、创伤性窒息、传染性窒息、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克等几种类型,当中损伤性和流血性的窒息是医学临床治疗上最常用的类型。休克所引发的身体损伤往往非常严重,给患者的生命安全构成了极大的威胁,损伤程度也对案件的定性有重要意义,因此判断窒息的严重程度,以及分析损伤程度等一直以来都是法医药评估管理工作的重心和难题。

1收集资料

从2018年~2023年期间,休克病鉴定案件80例的研究,通过类型研究,创伤性失血性休克有65例,而神经源性休克则有15例。80例中,单纯的字形表创口者有20例,其中有轻微损伤11例,严重损伤8例;直接贯穿腹腔脏器的损伤者有23例,大输出创伤并发血管断裂者有14例,大钝头创伤并发人体胸腔内积血与茶藨子长骨等各种类型骨折的有4例。

2关于精神损伤鉴定标准对休克程度的规定鉴定

从2014年,中国开始制定了《人体损伤程度鉴定标准》,其中也对休克的评估上进行了细化与提升。首先,在外伤所引起的种类方面,不仅局限于损伤性休克、失血性休克和传染性休克的种类上,而且还应用于外伤所引起的各类休克类型和[1]。第二,在休克划分标准上,新规范中放弃了以休克期为重伤,且休克时症状体征属于轻微伤的评价要求,而是引入了对休克分度圆直径的评价要求。具体见图一。新的休克分度圆直径方法从原理上分析具有很大的可操作性,但是在实际操作上存在很大的干扰问题,部分医生的病例资料、检查数据和安全监护资料等都没有齐全,即使进行相关检查,病例记载也没有完备,或者完全不能进行病历记载,如果单纯依靠病历作为血压和脉搏等参数的评估基础,那么准确性就得不到保证,因此评估休克损害程度的准确性就不能满足[2]。

表1休克分度标准

3案例分析

3.1案例一。男性,39岁,在某天凌晨左右,自行来到医院呼救,当医生查看时患者已坐到了地面上,全身多出大量失血,口唇苍白,躁动不安,大汗淋漓,皮肤湿冷,左上肘关节掌侧面可见创口,血流不止,可触及桡动脉搏动和肱动脉搏动,但搏动极轻微。为患者实施了初步诊断,确诊为严重失血性休克、前臂外伤和左胸外伤。为患者实施了伤口加压包扎,并开通静脉通道,取0.9%浓度的氯化钠500ml实施了快速静脉滴注,送患者进入手术室抢救为[3]。患者体格检查指标为:体温36.9℃,脉搏为116次/min,呼吸频率为22次/min,血压为50/30mmHg,同时为患者实施升压药维持,并实施断裂性血管结扎手术和创口清创术治疗。将患者在手术后立即送入普通病房,并持续输入红细胞悬液500ml,血浆为350ml,血压为120/80mmHg。

3.2案例二。名男性,22岁,由于交通事故严重受伤入院治疗。体格检查指标:体温为37℃,脉搏为130次/min,呼吸频率为24次/min,血压为90/50mmHg。患者症见神情恍惚、表情淡漠、嗜睡。患者在进入病房后,面色苍白且表情痛苦。患者左边膝关节的内侧有一个30cm×25cm的皮肤组织重度碾挫,同时伴随着大面积创面,即出现骨关节外露且小腿肌肉组织完全失活,创面受到严重污染且伴随活动性大出血。左边小腿的远端发生了肿胀畸形,出现3cm的横向挫裂伤口,且骨折端露出。左手脚背总账,脚背内侧有强烈压痛,左手足背动脉搏动数小时,脚趾末苍白、发冷,血运异常,皮肤痛感和体温感消失,下肢无法主动活动等。为患者实施抗休克治疗,在手术治疗后立即为患者实施输液治疗,第一天取0.9%浓度生理盐水800ml,5%浓度葡萄糖500ml滴注治疗,第二天取0.9%浓度生理盐水500ml,5%浓度葡萄糖200ml实施滴注治疗

[4]。

3.3案例三。男,36岁,病人因为被邻居砍伤导致脸部出血不止,送到当地的中心医院抢救。病人理学检测情况如下:体温为36.5℃,脉搏为118次/min,呼吸频率为25次/min,血压为76/40mmHg。病人的右脸上有纵向刀口,黑话直径约7cm,右下颌部有一条5cm的弧形口子,深可见骨,周围软细胞水肿明显,腹腔内有5cm长的横向刀口,自主呼吸稳定,全身四肢运动情况正常为[5]。患者诊断为面部多输出金疮,因腹部外伤而进入了医院。对病人进行伤口的清创缝合后,在静脉内滴注生理盐水。第二天再次进行了体格检查:以体重为36.7℃,脉搏为80次/min左右,深呼吸次数为24次/min为宜,血压范围为135/90毫米汞柱。

3失血性休克鉴定重伤的条件

首先,休克的疾病基础,通常伴有剧烈外伤、强烈感染和大量出血。第二,伴随着休克的临床表现:心跳过快、收缩压降低、动脉压差降低等。三,关于抗休克的诊断。病人120min后的输液量要在2000ml以上,1h后的输液量也要在1000ml以上,同时心脏收缩压维持在低水平范围,且脉搏超过110次/min。但必须强调的是,脉搏和血压测定都是系统的,不可只靠测定一次的数据为诊断的标准基础[6]。

4讨论

不同因素所引起的休克各有各的特征,但休克所导致的生理功能损伤却基本相同,有效循环血液面积的减少是主要原因,心血量减少是主要表现,而毛细血管床体积增加、有效循环淤血和脏器功能障碍也是造成的主要后果。评估损伤是否会导致休克就要根据上述原理进行,对休克疾病原因造成的系统改变及其功能进行评估。

参考文献：

[1] 王欣,王慧敏. 法医学鉴定中对失血性休克的认定[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2019,19(4):157,168.

[2] 肖燃,陈晓雷,李新新. 失血性休克的法医临床学鉴定3例[J]. 沈阳医学院学报,2019,21(5):437-439.

[3] 魏倩,卢先洪,龚道银. 论死亡原因分析在正确医疗过错鉴定中的重要意义——1例以失血性休克死亡医疗过错鉴定[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2019,19(73):216,235.

[4] 涂啟勇. 失血性休克法医学诊断存在的问题及对策分析[J]. 饮食保健,2017,4(19):112-113.

[5] 韩冰,李伟华,刘尊忠,等. 食管左颈总动脉瘘致失血性休克死亡1例[J]. 法医学杂志,2020,36(4):576-578.

[6] 李俊涛,李林峰,何桂琼,等. 支气管Dieulafoy病致失血性休克死亡1例[J]. 中国法医学杂志,2021,36(1):108-109.