去外鞘激光汽化剜除术治疗前列腺增生并小尿道患者的效果观察

去外鞘激光汽化剜除术治疗前列腺增生并小尿道患者的效果观察

韩广玮,曹炎武,唐黎明（通讯作者）

联勤保障部队解放军第922医院泌尿外科 湖南 衡阳 421002

［摘要］ 目的：观察去外鞘激光汽化剜除术治疗前列腺增生并小尿道患者的临床效果。方法：回顾性分析2018年1月至2020年12月我院收治的BPH患者，行经尿道前列腺激光汽化剜除术中发现因小尿道导致进境困难的患者32例，术中改用去外鞘激光汽化剜除联合耻骨上膀胱造瘘组织刨吸术顺利完成手术。结果：术后患者血红蛋白、电解质较术前无明显下降（P>0.05），术后3月尿流动力学指标及IPSS评分较术前明显改善（P<0.05）,手术时间(70.21±11.32)min、术后膀胱冲洗时间（18.46±4.88）h、留置尿管时间（30.73±5.16）h、膀胱造瘘管留置时间（23.03±4.28）h。结论：去外鞘激光汽化剜除联合耻骨上膀胱造瘘组织刨吸术可解决BPH并小尿道患者的微创治疗难题，能有效改善患者排尿情况，安全有效，值得在临床中广泛应用。

［关键词］ 良性前列腺增生；半导体激光；去外鞘；小尿道

近年来半导体激光因其术中出血少、组织切割率高、术后恢复快等优点，广泛应用于良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）的手术中[1]。但对于先天小尿道的患者，激光镜的F26外鞘难以进入尿道，即使使用尿道扩张器扩张尿道，外鞘进入时仍会造成尿道黏膜撕脱，加重术后狭窄［2］。既往对进镜困难的患者通常采用改行开放手术解决问题，但给患者带来较大痛苦，延长术后恢复时间。我们在临床发现使用去外鞘进入激光镜，仍可顺利完成半导体激光汽化剜除前列腺，经耻骨上膀胱造瘘建立通道，经造瘘通道将剜除的前列腺组织刨吸出体外，手术效果满意，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月我院泌尿外科BPH并小尿道的患者32例（本文中小尿道是指尿道内无法通过F26外鞘，但可进入F22内鞘），采用去外鞘半导体激光前列腺汽化剜除 （diode laser for benign prostatic hyperplasia，DiLEP）术治疗。23例患者术前均经临床症状结合经直肠前列腺彩超、国际前列腺症状评分（IPSS）、尿流动力学检查明确为BPH。PSA增高者需经前列腺穿刺排除前列腺癌。术前合并糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病均进行对症治疗。患者年龄（69.38±6.34）岁，前列腺体积（72.30±9.79）ml，IPSS评分（24.38±3.29）， Qmax（7.52±1.31）ml/s， PVR（88.07±25.47）ml,术前Hb（128.28±10.25）g/L,血清 Na+（138.06±3.00）mmol/L。

1.2 仪器与设备

采用1470nm半导体激光治疗系统（武汉奇致），前列腺激光切除镜（STORZ）和组织刨吸粉碎器（武汉奇致）。

1.3 手术方法

选择腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，术中用等渗生理盐水作为冲洗液。F24尿道扩张器无法扩开的小尿道，逆行进入F22激光镜内鞘，如遇尿道外口狭窄，可行尿道外口切开。向膀胱内灌注冲洗液，此时冲洗液可进入膀胱但无法流出，需利用B超做引导，行耻骨上膀胱穿刺造瘘，以F16外鞘作为造瘘通道，方便冲洗液流出。连接激光系统，使用“顺行法”汽化剜除前列腺组织［3］。步骤为：①于精阜前端与前列腺尖部交界处汽化组织作标记，于膀胱颈5、7点位置向标志方向做两沟槽，汽化深至外科包膜，再于11点至1点处汽化前列腺组织，将腺体分成左中右三部分，依次剜除各部分腺体至膀胱颈，激光切断腺体与膀胱颈处的连接，将腺体推至膀胱。组织刨吸粉碎器由膀胱造瘘通道进入膀胱内，在寻找并可刨吸出腺体。留置F20三腔尿管及F14膀胱造瘘管，行持续膀胱冲洗。

1.4 观察指标

观察手术时间（min）、术后膀胱冲洗时间（h）、膀胱造瘘管留置时间（h）、尿管留置时间（h），术后血清Na+及血红蛋白（Hb）的变化，术后3个月尿流动力学变化情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x_±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用x2检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

手术时间 (70.21±11.32)min 、术后膀胱冲洗时间（18.46±4.88）h、留置时间尿管（30.73±5.16）h、膀胱造瘘管留置时间（23.03±4.28）h。患者术后血清Na+及血红蛋白（Hb）均较术前无明显变化（P>0.05）；术后3月尿流动力学及IPSS评分均较术前明显改善（P<0.05）(详见表1)。

表1 两组患者手术前后尿动力学指标、血红蛋白、电解质比较

组别        IPSS/分       Qmax（ml/s）    PVR/ml         Hb（g/L）        Na

+(mmol/L）

术前  24.38±3.29     7.52±1.31     88.07±25.47   128.28±10.25     138.06±3.00

术后     6.41±2.21    19.49±2.60     10.57±6.49    124.53±7.93     137.16±2.29

t值        25.64           23.30          16.68            1.64              1.36

P值       0.00    0.00           0.00             0.11              0.18

3 讨论

当今社会随着老年男性BPH患者发病人数逐渐增多，BPH的手术治疗成为老年男性医学的研究重点课题，手术方式包括经尿道前列腺等离子电切术、各种激光汽化剜除术以及柱状水囊扩张术等［4］。有学者报道［5-6］，1470nm半导体激光因组织汽化消融性好、良好的止血效果等特点，现已广泛应用于临床手术中。DiLEP良好的止血效果可于术中快速凝固开放的动静脉血窦，减少了灌注液进入血液循环，有效避免电切综合征发生［7-80］。DiLEP对组织的凝固厚度及穿透厚度均较薄，对深层组织损伤较轻，术后纤维组织增生少，瘢痕生成减少，从而减少了术后尿道狭窄的发生几率［9-10］。本组患者术后拔除尿管后排尿顺畅，3月后复查尿流动力学指标改善明显，未见尿道狭窄发生。另有报道指出［11-12］，在术中修整精阜周围残余腺体时，半导体激光可通过点射方式汽化组织从而避免括约肌损伤，减少术后尿失禁的发生。本组患者术后出现1例假性尿失禁，考虑为术中行剜除动作时，镜体摆动幅度过大，对括约肌的过度牵拉和挤压造成括约肌松弛，术后经盆地肌功能训练2月后好转。

前列腺增生术中经常会遇到激光镜进镜困难的情况，其中患者阴茎偏小是重要原因，术中虽经尿道扩张器扩张，仍不能顺利进镜，因镜体于尿道黏膜间空隙过窄，强行进镜会使尿道黏膜挤压入外鞘网眼，造成黏膜撕脱损伤，进而导致术后出现尿道狭窄加重[13]。曾有学者在前列腺电切术中直接用内鞘进镜，完成前列腺增生合并尿道狭窄患者的手术，术中未行膀胱造瘘，通过间歇退镜方式完成灌洗液的循环，手术时间较长，术后未见尿道狭窄发生[14]。对于小尿道患者，我们直接利用内鞘进镜，避免了镜体过度挤压尿道造成的损伤，为保持视野清晰，做耻骨上膀胱造瘘通道，一方面使冲洗液通过膀胱造瘘处流出，保证视野清晰，减少手术操作时间［15］；另一方面，组织粉碎器可通过造瘘通道进入膀胱，刨吸剜除的腺体，较开放手术减少创伤，缩短手术时间及术后恢复时间。本组患者术中均无电切综合征发生，术后Hb及电解质未见明显降低。

综上所述，去除外鞘DiLEP联合耻骨上膀胱造瘘组织刨吸术治疗BPH并轻度尿道狭窄，既能有效改善患者排尿情况，又减少并发症发生，缩短手术及术后恢复时间，值得在临床中广泛应用。我们的手术操作经验为①进镜时切忌暴力，避免尿道黏膜撕脱损伤，可以尿道扩张器依次扩开尿道，F22扩张器能够顺利进入尿道时再进内鞘；②剜除前列腺操作时，初学者可做分叶剜除，保证术中不会迷失方向，待手术经验成熟后可做整体剜除。术中剜除动作幅度不宜过大，避免对括约肌的过度牵拉，可采取边汽化边剜除的方式减少镜体的左右摆动；③手术操作时间不宜过长，以减少尿道黏膜受压及损坏引起的尿道狭窄几率。

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基金项目：湖南省教育厅课题项目（20C1184）