急性缺血性脑卒中静脉溶栓并发症护理的研究进展

急性缺血性脑卒中静脉溶栓并发症护理的研究进展

黄玉花   ,蔡欢

上海市第十人民医院崇明分院  202150

摘要：急性缺血性脑卒中病情复杂、进展迅速，病死率和致残率高，严重威胁人类生命健康。尽早使闭塞的脑血管开通，使缺血的脑组织恢复血流供应，尽可能使缺血半暗带的损伤降到最低，这是脑卒中治疗的关键，并决定着患者的临床预后。现阶段临床上经常使用的脑血管再通方法包括：静脉内、动脉内溶栓，介入手术取栓等。虽然在发病初期及时采用静脉内溶栓能够安全有效的救治脑卒中患者，可是对于颅内大血管闭塞的再通率仍较低。

关键词：急性缺血性脑卒；静脉溶栓；并发症护理

引言

近年来数篇急性脑梗死血管内治疗随机对照临床研究的相继发表，证实了血管内治疗的有效性及安全性，介入取栓可使大血管早期、快速再通，同时具有治疗时间窗较长的优势，让更多患者获得了及时的救治，但是也引起了一系列的相关并发症，包括取栓后出血转化、血管夹层、血管痉挛、血管穿孔破裂、血管再次闭塞、新发部位闭塞等。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2018年1月至2022年5月于医院接受EVT或IVT的后循环AIS患者147例为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）颅脑MRA检查证实为椎-基底动脉及大脑后动脉狭窄或闭塞；（3）发病前改良Rankin量表（modifiedRankinScale，mRS）评分≤1分；（4）接受IVT者发病至溶栓时间＜6h，接受EVT者发病至股动脉穿刺时间＜24h；（5）签署知情同意书。（3）伴有严重的肾功能异常，血肌酐＞177μmol/L或肾小球滤过率＜30ml/min。

1.2　治疗方法

EVT组患者均符合《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》中EVT的适应证，EVT方法分为接触抽吸、支架取栓术、球囊扩张术和支架植入术。所有手术在全麻下进行，具体方法选择由介入医生根据患者情况自行决定。若首选接触抽吸及支架取栓术未能成功开通血管，则转用其他手术。当EVT期间发现严重的动脉粥样硬化狭窄（狭窄率≥70%）且血流无法维持，则进一步采取球囊扩张术，进一步观察血管灌注情况，必要时行支架植入术。术后给予患者阿司匹林（100mg）、氯吡格雷（75mg）治疗，3个月后改为阿司匹林（100mg）或氯吡格雷（75mg）治疗。IVT组患者入院4.5h内给予阿替普酶，药物总量按0.9mg/kg计算（最大剂量不超过90mg），其中10%在最初1min内静脉推注，剩余90%持续静脉滴注1h；4.5～6.0h给予尿激酶，将100万～150万U尿激酶溶于100～200ml0.9%氯化钠溶液，持续静脉滴注30min；24h后启动抗血小板或抗凝治疗。

1.3　观察指标

收集患者一般资料，包括年龄、性别、既往史（高血压史、糖尿病史、高脂血症史、心房颤动史、吸烟史、饮酒史）、TOAST病因分型、发病至治疗时间、入院时后循环急性脑卒中预后早期CT（posteriorcirculationAcuteStrokePrognosisEarlyComputedTomography，pc-ASPECT）评分。

2急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南

2.1院内组织管理

2.1.1目标时间

护士应知晓AIS溶栓患者进入医院到溶栓给药时间（doortoneedletime，DNT）控制在60min以内（A，强推荐）。

2.1.2预通知与准备

（1）可设置卒中绿色通道专线或激活系统，启动后可在移动应用设备或操作界面中进行弹窗预警，一次呼叫可同时通知到团队所有成员有疑似卒中患者可能接受静脉溶栓治疗，并可在系统中查看患者的救治进程及所在地点，并根据进度提前安排本环节的服务（A，弱推荐）。（2）应尽量在患者到达前保证溶栓床、溶栓药品、监护仪及微量泵等溶栓设备处于备用状态（B，强推荐）。（相关科室应常规配备溶栓相关设备及物品，如溶栓专用床位、可称重的溶栓专用床、专用便携式监护仪、专用转运微量泵、溶栓药物急救箱等，溶栓相关设备应以“定位、定时、定人、定责”等方式管理。溶栓箱内物品包括：阿替普酶或尿激酶、一次性使用注射器5ml、10ml、不同型号静脉留置针、留置针贴膜、输液器、注射用生理盐水、静脉采血针、止血带、各种颜色采血管和记录单等。）（3）在院前急救人员预先将患者信息传递给接诊医院的情况下，接诊护士可指导其尽量将患者直接运送至影像检查室（A，强推荐）。

2.1.3卒中识别及启动绿色通道

（1）由最先接触到患者的护士（如急诊分诊护士、神经科护士等）或有经验的其他医护人员进行快速识别并询问发病时间；当判定为疑似卒中时，可由护士自主启动溶栓绿色通道，溶栓团队成员尽快到场接诊（A，强推荐）。（2）实施筛查的人员应至少熟练掌握一种通过验证、标准化的工具，对疑似卒中患者进行准确快速的识别和评估（A，强推荐）。

2.2病情观察

2.2.1原则

在急性期，应定期监测患者的神经功能变化和生命体征，包括体温、脉搏、心率、心律、呼吸和血氧饱和度，并进行记录（A，强推荐）。

2.2.2体温

患者体温>37.5℃时应增加监测频率；当体温>38℃时应遵医嘱进行物理和药物降温处理（A，强推荐）。

3讨论

急性缺血性脑卒中作为发病率及致残率均很高的疾病，不仅给患者带来病痛，同时也加重了社会经济负担。如能在发病早期采取静脉溶栓治疗，则可能使闭塞血管及时再通，从而使卒中患者获益降低致死率及致残率，但累及大血管或血管主干的急性大血管闭塞，即使能在6h内行静脉内溶栓治疗，但血管再通率仍很低，往往恢复效果不佳。因此静脉溶栓后应密切关注患者病情变化，监测生命体征，定期复查血常规、凝血常规，早期发现、早期干预治疗出血并发症。心源性脑卒中具有发病急、病情重，常为陈旧性、体积较大且致密的附壁血栓、难以自行溶解或被机械碎栓或拉出、溶栓药物用量大等特点，与其他引起缺血性脑卒中的原因相比，心源性脑卒中发生出血转化的概率更高，更容易发生严重的颅内出血（包括出血性脑梗死及颅内实质性血肿），这可能因为房颤栓子致密且体积大，脱落后导致颅内动脉快速闭塞（房颤形成的左心房栓子大多脱落阻塞大脑中动脉，尤其是大脑中动脉M1段），短期内无法使侧支循环形成，这使得缺血半暗带相对较小，而核心梗死区较大，同时由于取栓手术难度较大，多次取栓操作可能加重对血脑屏障的损伤，栓塞部位的动脉血管内膜受损，解除栓子后，血管再通再灌注，可导致血管壁破裂出血，从而增加了取栓后发生出血转化的概率。

结语

综上所述，应综合考虑既往心房颤动病史、取栓次数对急性缺血性脑卒中患者介入取栓术后发生出血转化的影响，但目前急性脑梗塞患者在疾病早期接受阿替普酶静脉溶栓治疗的数量低于抗血小板治疗，主要是由于脑梗塞患者缺少对溶栓治疗的了解，因此临床中需提升对急性脑梗塞溶栓治疗的重视程度，有效提升溶栓治疗的效果。术前充分评估，仔细筛选，加强围术期管理，以减少患者取栓术后发生出血转化的概率并改善其预后。

参考文献

［1］邓先锋，向莉，冯霞，等.急性缺血性脑卒中院前院内协作的溶栓急救绿色通道构建［J］.临床急诊杂志，2019（11）：860-865.

［2］张诗煜，田力，李进伟，等.脑小血管病与急性缺血性卒中静脉溶栓后出血性转化的关系研究进展［J］.中华神经科杂志，2019，52（9）：776-780.

［3］庞永博，胡倩，伊恋，等.脑梗死后出血转化的病因研究进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2018，45（6）：641-644.