高选择性动脉造影对青中年GardenIII、IV型股骨颈骨折保髋治疗的探究

高选择性动脉造影对青中年GardenIII、IV型股骨颈骨折保髋治疗的探究

 1林伟民,1李光晟,1张旭明,1张申申,1林旺 ,2郭卫中通讯作者

 1福建医科大学附属闽东医院

 2福建医科大学附属闽东医院

摘要目的：探究高选择性动脉造影（DSA）对青中年GardenIII、IV型股骨颈骨折保髋治疗的参考意义。方法：回顾性分析闽东医院 2017 年 1 月至 2022 年 1 月收治的中青年股骨颈骨折患者，筛选术前行超选数字减影血管造影（DSA）检查的患者共 42例，根据DSA分型以及术中股骨头钻孔渗血情况来决定是否联合缝匠肌骨瓣移植，对比不同组DSA显影、术中股骨头钻孔渗血及术后股骨头并发症发生情况。结果：DSA分型与旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、头凹动脉显影无明显相关性（P＞0.05），旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、头凹动脉显影情况与术中股骨头钻孔渗血情况无明显相关性（P＞0.05），DSA分型与术中股骨头钻孔渗血情况有明显差异性（P＜0.001）。结论：术前高选择性动脉造影评估中青年股骨颈III、IV型骨折股骨头血运具有临床意义，DSA分型与股骨头血运具有正相关性，但旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、头凹动脉显影情况与股骨头血运无明显相关性。

关键词：股骨颈骨折；DSA；高选择性动脉造影；缝匠肌骨瓣移植；DSA分型。

背景：股骨颈骨折属于髋部常见骨折，在其治疗中存在着多种难题，如何避免骨折不愈合以及股骨头缺血坏死是进行保髋治疗的主要问题[1]。目前，在临床分型上，根据骨折位移程度划分的Garden 分型可以初步预测骨折术后股骨头缺血坏死发生的可能性[2]，但无法精准判断。高选择性动脉造影是一种简单、直辨的介入方式，可清晰的显示股骨头的血供情况，有研究提示DSA的支持带动脉显影与股骨头血运以及股骨颈骨折术后股骨头坏死相关[3, 4]，但其是否能准确预测股骨颈骨折后股骨头血运情况[5]，其是否能为保髋方式的选择提供参考价值，目前在国内与国外研究较少。术中对股骨头钻孔出血速度来判定股骨头血运情况是一种更为直观、准确的方法[6]。本文拟通过对中青年位移程度较大的股骨颈GardenIII、IV型骨折患者进行数字减影血管造影来评估股骨头血供情况，并通过股骨头钻孔渗血来进一步判断股骨头血运，为保髋策略提供参考依据，并且于分析DSA分型以及DSA血管显影以及术后不良事件发生的关系，判断DSA分型是否能为临床决策提供参考。

资料与方法

1. 临床资料

研究对象：福建省宁德市闽东医院创伤骨科收治的成人单侧股骨颈骨折患者 42例，其中男29例，女13例；年龄32 -65 岁，平均47.9岁；GradenIII型32例，GradenIV型10例

纳入标准：1.年龄≤65岁；2.GardenIII、IV型股骨颈骨折；3.没有重大基础疾病。

排除标准：1.局部严重感染 ；2.重大脏器病变 3.内科基础疾病较多，无法耐受手术 4.预期寿命不长 5.骨折前已有髋关节疾病。

术前准备：所有患者术前常规行患侧下肢皮肤牵引，牵引重量为5Kg，牵引至手术前。术前常规完善骨盆正位、患侧髋关节正侧位片、髋关节CT三维重建，并于皮肤牵引下行介入高选择性动脉造影并行观察旋股外侧动脉、旋股内侧动脉、头凹动脉显影情况，以及读取进入股骨头支持带的数目进行DSA分型评估。

DSA 检查： 应用数字减影系统，嘱患者平卧，以 2％利多卡因局麻，Seldinger 法常规穿刺健侧股动脉，放入动脉鞘，以导管进入至患侧髂内、外动脉。在全过程监视下，将 320mg/ml碘佛醇注射液4～6 ml，以 1-2 ml ／ s 的速率注入造影剂，以 6 帧 ／ s 的速度摄取造影图像，选择其中有价值的部分作图像后处理。采用微导管，对闭孔内动脉、旋股内、外动脉，以及健侧相应动脉造影，以作健患两侧对比，并读取DSA上支持带动脉进入股骨头数目，根据：根据进入股骨头动脉显影数目进行分型，其中 I 型为 3 ～ 6 条，Ⅱ型1 ～ 2 条，Ⅲ型 0 条[7]

手术方式选择：根据术前患侧股骨颈高选择性动脉造影对旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、头凹动脉造影以及DSA分型的结果，初步对股骨头血运进行评估。术中运用牵引床牵引复位股骨颈骨折位置，并从髋前外侧切口进入，置入一枚2mm克氏针对位移的股骨头进行摇杆操作，对股骨颈进行解剖复位，克氏针或导针固定，复位固定后拔出摇杆克氏针，观察针孔渗血情况。对DSA造影提示I-II级，术中牵引下针孔均有明显渗血者，评估股骨头血运尚可，行股骨颈骨折复位内固定。对于DSA造影提示III级，且牵引下克氏针钻孔未见明显渗血，评估股骨头血运差，行股骨颈骨折复位内固定+缝匠肌骨瓣移植术。针孔有渗血者，评估股骨头血运尚可，行股骨颈骨折复位内固定，未进一步行骨瓣移植术。

观察指标：1.术前旋股内、外侧动脉、头凹动脉在造影上显影情况以及术前DSA分型 2.术中克氏针遥杆控股骨头复位后拔出克氏针针孔的渗血情况 3.术后1年至3年门诊随访以及末次Harris评分 4.股骨头坏死以及相关并发症发生率。

统计处理方法：根据手术方式的选择，以DSA分型进行分组：A:DSA I级；B：DSA II级； C：DSA III级。按照DSA分型、旋股内外侧动脉及头凹动脉显影情况、性别、年龄、Garden分型、发生股骨头坏死等因素，应用SPSS系统进行统计学分析，计数数据用χ2检验，连续数据运用单因素ANOVA检验分析，数据均以均数±标准差表示 ，a 值取 0．05，P＜0．05 为差异具有统计学意义 。

结果：

术后切口均一期愈合，未出现切口感染、下肢静脉血栓形成等并发症。所有患者术后 6 个月患肢绝对禁止负重，每个月复查X线，6 个月后视骨折愈合情况开始完全负重。42 例均获得随访，随访时间平均（12~36）个月。5 例在术后 12-36 个月随访时出现股骨头缺血性坏死，其中其中DSA I-II组3例，DSA III组2例。 三组患者在性别、年龄、Garden 分型、术后不良事件发生无明显相关性（P＞0.05），其DSA分型与旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、头凹动脉显影情况无明显相关性（P＞0.05），但DSA分型与术中股骨头钻孔渗血情况有明显差异性（P＜0.001），而旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、头凹动脉显影情况与术中股骨头钻孔渗血情况没有差异性（P＞0.05）（见表 1、表2、表3）。

讨论：

股骨颈骨折容易导致股骨头缺血坏死以及骨不愈合。对于老年人，行人工关节置换术是适合的治疗方式。但对于中青年患者，人工关节置换术后存在翻修问题，有文献报道约20%患者需要二次手术治疗[8, 9]，，所以，此类病人应尽可能首选保髋治疗。

股骨头血运其主要来源于旋股内侧动脉、旋股外侧动脉以及闭孔动脉的支持，其中，血运主要来源于旋股内侧动脉[10]，其余血运来源于旋股内外的动脉弓以及头凹动脉。根据骨骺血运，其血供又可分为股骨头骺的血供和干骺血供，两者通过支持带动脉、前支持带动脉、下支持带动脉，上支持带动脉相连[11]。对于GardenIII,IV型的患者，股骨颈骨折的头部与颈部位移程度越大，对于血管的牵拉以及损伤越大，轻度的骨折位移就可以使股骨头的血供减少 60%[12]，术前对股骨颈牵拉也可影响股骨头血运[13]。而高选择性动脉造影可以为评估股骨颈血运情况提供一个相对客观的观察情况。部分专家指出观察越过骨折线的支持带动脉显影数目与骨折术后不良愈合的发生率无明显相关，但与股骨头坏死相关[5]，DSA显示在通过股骨颈骨折处的支持带血管影越多，股骨颈术后股骨头坏死可能性越低[14]。在本次研究中，除了术前观察DSA动脉造影的显影情况，同时在解剖复位后通过观察摇杆克氏针孔眼的渗血快慢来进一步判定股骨头的血运情况。有文献报道，通过术中钻孔出血速度判定股骨头血运情况，其敏感性为86%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为97%[6]。在我们的研究中，将术中股骨头克氏针眼渗血作为直观评估股骨头血运的金标准，有渗血31例，无渗血 11例，其中这11例在术前DSA显影上均提示DSA III型，其根据报道[15]DSA III型术后股骨头坏死率达100%，所以对这11例采用股骨颈内固定后并予缝匠肌骨瓣移植来增加血供。同时，我们综合分析了DSA各分型与旋股内、外动脉、头凹动脉显影情况，未发现其具有明显相关性，并进一步对比了旋股内、外动脉、头凹动脉显影与术中对股骨头克氏针钻孔的渗血情况，仍未发现其具有相关性。这提示在DSA上旋股内、外侧动脉、头凹动脉显影血供中断并不能直接反应出股骨头实际血运。我们分析对比了DSA分型与克氏针钻孔的渗血情况，发现其与DSA分型具有高度相关性，这提示通过术前对Garden III、IV型股骨颈骨折进行高选择性动脉造影，其可以为判断股骨颈骨折后股骨头血运情况提供参考价值。

实际上，DSA显影结果不仅受血管牵拉损伤有关，同时还受关节囊内压力相关。由于骨折后关节内出血，囊内压力增加导致动静脉瘀滞，可直接影响到股骨血运情况[16]，若是股骨头处于后伸、内旋和外展，可使压力增大[17]，尤其内旋位时关节囊内压力最高达280～ 300mmHg[18]，关节囊内增大压力可直接影响到DSA的造影，并造成假阳性。通过术中复位股骨颈解剖结构，恢复血管的正常走行，减轻血管的张力，降低了关节囊内压力恢复股骨头血运，便可通过克氏针孔渗血情况判断股骨头真实血运情况。虽然本研究DSAIII型中有一例术中钻孔发现股骨头针眼渗血，考虑为术前假阳性。但假阳性率低0.083%（1/12），因此术前DSA造影分型基本能反应股骨头血运情况。

现有观点认为，骨骺动脉网以及下支持带动脉的血供是股骨颈骨折后股骨头血运重要来源[19]。有认为应当根据股骨颈骨折是否累计损伤骨骺动脉弓以及股骨头内骺网来评估股骨颈骨折后股骨头坏死的可能性，对于仅损伤动脉弓未破坏股骨头内骺网的，其血运代偿能力强，采取保髋治疗效果佳[11]。传统的三枚空芯心钉置钉技术，其在置钉与钻孔过程中会穿过骺板，有破坏骺内动脉网并造成术后股骨头坏死可能。目前空心钉置钉术后并发症发生率仍较高，约30%，而FNS术后并发症发生率约11%[20, 21]。使用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣在复位固定股骨颈骨折的同时重建股骨头血运，可使局部血液循环得到显著改善，促进骨折愈合，降低股骨头坏死率[22, 23]。但无论是哪种固定方式选择，术中股骨颈解剖复位、早活动晚负重是重要因素[24]。

总之

对于中青年Garden III、IV型股骨颈骨折患者，高选择性动脉造影可以评估股骨颈骨折后股骨头血运情况，对于DSA I-II 型患者，其股骨颈骨折后股骨头血运佳，予骨折端解剖复位内固定即可，但对于DSA III型患者，在术中予股骨颈解剖复位后，建议通过对股骨头钻孔渗血来进一步判断股骨头血运，血运差的患者可予切开复位联合骨瓣移植增强股骨头血运。但本研究获得样本量较少，有部分病例随访时间未满3年；在样本选择上存在地域性的偏倚，故可能存在主观上的不足，待后续进一步观察统计分析。

参考文献

 [1] 石理水. DSA监控下倒三角加压空心钉治疗股骨颈骨折[J]. 中国社区医师(医学专业),2010,12(16):79.

[2] 毛玉江危杰周力王满宜苏建国. 股骨颈骨折空心钉内固定后股骨头缺血坏死的相关因素分析[J]. 中华医学杂志,2005(46):22-25.

[3] 蔡小强，范觉昕，沈利明，等. 选择性旋股内动脉造影对股骨颈骨折后股骨头血供的观察[J]. 内蒙古中医药,2010,29(12):101-102.

[4] 游浩，刘洋，高劲松，等. 应用选择性血管造影技术评价股骨颈骨折后股骨头血供情况及其对临床治疗的指导作用[J]. 中国骨与关节外科,2010,3(04):296-299.

[5] 王毅，易本清，李强，等. 高选择性旋股动脉造影观察股骨颈骨折术后愈合的临床研究[J]. 中国矫形外科杂志,2016,24(18):1714-1717.

项目类别：福建省自然科学基金

项目编号:2019J01620

项目名称：移位型中青年股骨颈骨折股骨头血运评估的研究.