复合式手术分期治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症

复合式手术分期治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症

柴善义,王秋元,姚鑫,吕占奎,刘芳

聊城市东昌府人民医院 山东聊城 252000

摘要：目的：探讨复合式手术分期治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症的效果。方法：回顾性分析2020年8月~2022年8月期间的35例采用复合式手术分期治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症病人的临床资料、手术方法及随访结果。结果：35例病人均在开通血管后，择期实施人工血管旁路引流，均手术成功，术后踝肱指数高于术前，住院时间（10.53.3）d。术后随访6~36个月，一期肢体通畅率85.71%（30/35）。结论：复合式手术分期的应用，可让复杂的手术变得简单，降低手术难度，减少病死及并发症的发生，一期肢体通畅率高。

关键词：复合式手术；分期手术；下肢多节段动脉硬化闭塞症；并发症

临床常见下肢动脉硬化闭塞症这一疾病，该病的发生意味着患者存在全身动脉硬化，患者可见肢体缺血征象，包括间歇性跛行、麻木、肢冷等，由于患者对该病认识不足，在出现这些征象时时常不够重视，多在症状已经十分明显时才就诊，这时动脉闭塞多已形成多平面、多节段的病变，治疗难度较大，患者病死率高[1-2]。当阻塞病变已经发展为多节段病变时，这时采用保守治疗时常难以取得理想的成效，必须采取合适的手术进行治疗。本次研究主要探讨复合式手术分期治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症的效果，为同类病例的治疗提供一定参考，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2020年8月~2022年8月期间的35例采用复合式手术分期治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症病人。本组研究对象男26例、女9例，52~80岁、平均年龄（72.645.50）岁，病程30d~8年、平均（4.51.2）年。患者的踝肱指数0.200.13。其中18例患者合并高血压；12例患者合并糖尿病；10例患者合并糖尿病；8例患者合并中风后遗症；8例患者合并冠心病。所有患者均经CT血管造影、数字减影血管造影检查确诊下肢动脉多节段闭塞。闭塞长度3~20cm、平均（7.01.5）cm。

1.2 方法

术前给予肠溶阿司匹林或硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗，持续3d。手术时，局麻，在超声引导下对患侧股动脉向心穿刺，置入导管鞘，将导丝和造影导管引入，造影观察病变部位及长度，将3000U肝素注入静脉。将导引钢丝送入病变段，当血管腔被完全堵塞时，可对闭塞部位注射尿激酶疏通或者实施超声消融，开通闭塞血管段。采用球囊导管对狭窄段进行扩张，将金属支架放入，造影观察髂股动脉通畅情况，将导管鞘拔除，加压包扎[3]。

1~3d后实施择期手术，连续硬膜外麻醉，对患侧股动脉进行解剖暴露，注入肝素后阻断，将腘动脉纵行切开，将腘动脉行端与人工血管吻合，从患侧腹股沟切口将股动脉解剖暴露，从皮下隧道将人工血管送入股动脉，与股动脉端侧吻合。当发现股深动脉狭窄时，同期进行股肾动脉成形术；当吻合口存在动脉硬化斑块时，同期进行动脉内膜剥脱术。

术后给予普通肝素或低分子肝素皮下注射，持续5~7d。术后给予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板，6个月以上。

术后定期随访，观察人工血管内、病变动脉是否存在血栓形成或狭窄。

2、结果

35例病人均在开通血管后，择期实施人工血管旁路引流，均手术成功，手术时间30~90min、平均（5515）min。术后踝肱指数（0.710.20）高于术前（0.220.13）；2例出现切口血肿，3例出现血尿，1例淋巴瘘，经对症治疗后均好转；所有患者术后未见急性动脉栓塞；住院时间（10.53.3）d。术后随访6~36个月，2例出现支架内血栓，3例出现人工血管内血栓，一期肢体通畅率85.71%（30/35）。

3、讨论

当下肢动脉硬化闭塞较为严重时，采用保守治疗已经不能取得理想的效果，需要采用合理的手段来改善远端血供，这样才能挽救患肢。手术治疗时，传统外科手术包括动脉内膜剥脱术、股深动脉成形术、旁路引流术等，其特点在于可以取得良好的通畅效果，但是切口较大，对患者造成的创伤较大[4]。特别是腹主-股动脉/髂动脉旁路引流术，对术者和患者都提出较高的要求，术后容易出现并发症。当前血管腔内技术在下肢动脉硬化闭塞症的治疗中应用广泛，内支架集合血管成形术的方法可重复操作，对患者造成的创伤也小，当前已经得到广泛应用。血管腔内超声消融术可以对疏通完全闭塞的动脉，近年来应用广泛[5]。

本次研究在进行手术时，为了降低手术难度，减少并发症的发生，取得最理想的通畅效果，综合应用传统旁路手术和血管腔内手术进行治疗。当前复合式手术的应用效果已经得到认可，本次研究将血管腔内治疗应用于治疗中，优先选择血管腔内治疗以发挥出其微创的优势，对不适合的节段则采用传统旁路手术以确保通畅效果。具体治疗时，结合患者的个体情况执行符合其实际的方案。

下肢动脉硬化闭塞症以老年群体为主，常见患者伴有多种疾病的情况，病情较为复杂，这造成治疗难度相对较高；除此以外，老年人对手术耐受性差，不能很好地耐受长时间的手术；一些身体较为虚弱的患者、阻塞病变较为严重的患者，更不适合较长时间的手术和较大的手术创伤

[6]。将复合式手术分期治疗的方法应用于对此类患者的治疗中，在能达到预期治疗效果的同时，也减少了由于同期手术带来的不便，降低了手术风险。因此复合式手术分期治疗的方法可避免由于一味追求血管通畅率而造成的病死。

重建近端主髂动脉可有效恢复供血，改善患者的绝大多数缺血症状，仅少数患者需要同期重建远端和近端血管。本次研究中，分期手术的应用缩短了手术时间，应用局麻进行腔内治疗，这减少了由于麻醉带来的并发症。腔内治疗3d内对患肢变化情况进行观察，评估治疗效果。当患者的踝肱指数超过0.4或者患肢缺血症状明显缓解时，这时可暂缓旁路转流手术，随诊观察。对需要进行旁路转流术的，加强对患者病情的观察，注意控制患者的生命体征，进而减少由于二期手术引起的风险和并发症[7]。

综上所述，复合式手术分期的应用，可让复杂的手术变得简单，降低手术难度，减少病死及并发症的发生，一期肢体通畅率高。

参考文献

[1] 胡骥琼,薛清泉,梁双超. 股腘动脉人工血管旁路术中膝周肌瓣构建侧支血管在下肢动脉硬化闭塞症治疗中的应用与观察[J]. 中华解剖与临床杂志,2022,27(7):502-506.

[2] 张文沛,杨涛,续慧民,等. 老年女性动脉硬化闭塞症的特点及腔内治疗效果评价[J]. 中华老年多器官疾病杂志,2018,17(8):588-591.

[3] 唐文波,高涌,余朝文,等. 个性化杂交手术在复杂性下肢动脉硬化闭塞症治疗中的应用价值[J]. 中华解剖与临床杂志,2020,25(4):401-405.

[4] 李林,吕彦朋,董鑫昌,等. 多层螺旋计算机断层扫描血管成像、数字减影血管造影及彩色多普勒血流图在糖尿病伴下肢动脉硬化闭塞症中的应用价值对比[J]. 血管与腔内血管外科杂志,2022,8(10):1230-1235.

[5] 李婉,赵悦. 下肢多节段动脉硬化闭塞症实施强化护理干预的效果研究[J]. 实用医学研究,2022,4(3):31-32.

[6] 王锦惠,于子芳,张莹,等. 超声造影评价糖尿病足下肢动脉病变的临床价值[J]. 中国超声医学杂志,2021,37(10):1165-1168.

[7] 徐永平,陈伟彬,陈俊卯,等. 下肢动脉硬化闭塞症患者外周血单个核细胞中CBX3水平与介入术后1年内支架内再狭窄的关系[J]. 山西医科大学学报,2020,51(9):999-1004.