加强病例档案管理确保医保基金合理使用

加强病例档案管理确保医保基金合理使用

（王小燕,

和田县医疗保障事业发展中心,848300）

摘要：在我国的脱贫攻坚的战略任务当中，医保对于贫困群众具有非常重要的作用，它是群众在生病时能够看得起病、愿意去看病的重要影响因素，也是对人民群众生命健康的重要保障。病历档案又是人们使用医保的重要凭证，其中包含着病人的基本信息、就诊记录、用药情况等等。为了提高医保基金的合理使用情况，相关工作人员应当做好对病历档案的审核工作，确保病例内容的合理性与准确性。

关键词：病历档案；加强管理；医保基金；合理使用

引言：

医保就是人们在患有重大疾病或者受到意外伤害之后，在医院当中进行治疗时可以获得的一定金额的经济补助，它的出现可以使得我国的国民能够安心就医，加强了国民健康生活的保障力度。近年来，随着社会经济的不断发展，医保也再人们的生活当中发挥出越来越重要的作用，为了能够确保医保基金能够真正地落实到需要的人的身上，医院需要不断地加强病历档案的管理力度，提高对医保服务工作的重视程度，从而有效地确保医保基金的合理使用。

一、病历档案管理中存在的问题

（一）对病历档案的重要性认知不明确

在基层的医疗机构当中，由于专业培训力度不够，使得许多医护人员对于病历档案的重要性没有形成一个正确的认知，使得工作人员在对病历档案进行书写时，非常容易出现病历内容模糊不清，格式不规范等情况，导致病历档案的资料不全面，对病人后续的诊疗造成很大的不便。

（二）医保服务与流程管理不规范

部分医院对于医保服务以及报销流程的制定并不完善，同时还伴随着医保服务人员的频换更换的现象，使得许多医保服务的工作人员的业务不熟练，并不能为患者带来高效的医保服务。并且，患者在使用医保报销费用时，对许多疾病的报销额度以及如何进行报销并不清楚，在医院中按照工作人员的流程进行报销时步骤非常复杂，使得人们的医保使用出现了不合理的情况。

（三）部分医疗机构的工作机制不健全

虽然医护人员的管理条例《医师住院管理条例》已经实行了好几年，但是许多地方的医疗机构对于医师的工作管理还是存在着一些问题。最为重要的就是缺乏相关的监督管理条例，使得医院中关于病例档案的立卷、管理以及使用等方面的内容的管理制度的确立还需要进一步的完善改进。在医院各部门之间的工作协调、各科室的工作职责、监督考核机制等方面也存在着问题，需要医院的管理人员对此进行改善，推动医院的管理机制趋于完善[1]。

二、加强病历档案的管理力度，确保医保基金的合理使用

（一）合理利用信息技术，推动病历档案信息化的进程

基于先进的互联网技术，在进行病历档案管理时，医疗工作人员可以引进互联网技术，将病历档案信息化，大力推动电子病历的实行。同时，也应当确保电子病历的格式规范程度，方便将其进行管理。因此，相关技术人员可以为医院开发医保基金的监管软件，将病历档案进行信息化管理；同时可以利用大数据的检测服务，将病历当中的治疗项目、药品、耗材等使用情况进行监管，将其中存在的不合理的项目进行监管，采取拒付、扣拨或者追回等手段，确保医保基金扣费的合理准确[2]。

（二）利用信息化的病历档案，展开疾病相关的分组付费模式

为了确保医保基金使用的规范化、流程化以及公开化，医院可以利用大数据的分析处理的功能，将电子病历当中记录的入院、出院的诊断记录、合并症、并发症以及手术处置等内容进行采集、分析和总结，将其中疾病的类型相似、医疗处置手段相近的病例归为一种类型，然后根据具体情况为其制定统一的扣费标准。这样的规范化流程可以确保患者医保基金的合理使用，从而尽可能地避免药品以及医疗耗材的不合理的损耗，还可以在一定的程度上减轻病人就医的经济负担，推动医院的运转效率，为更多的患者提供服务。

（三）创新监管机制，健全病历档案的审核制度

在推动数据档案信息化的同时，还需要注意建立健全病历档案的审核制度，确保患者医保基金的合理使用情况。近年来，“数聚赋能”的工作要求正在不断的推行，医院管理层可以按照要求推行对病历档案审核的智能化监控方案，为病历档案的信息化管理制定相关的技术规范以及制度管理。同时，为了有效地提高医保报销的工作效率，医疗机构需要积极与医保行政部门进行连接，及时的上传相关的病例信息，确保病人能够快速有效的使用医保。同时，为了确保医保基金的合理使用，需要实施监督病历档案的信息，将其中不合理的项目进行重点标注，同时给予预警，拒付等方式，加强病例审核及稽查制度的管理力度，切实发挥病历档案智能化管理的功效[3]。

（四）树立广大医务工作者节俭使用医保基金的意识

医院应当加强对医务人员的专业培训力度，严格遵循《医保医师管理办法》，对医保的使用进行规范化管理，有效地提高整体医疗人员的工作素养。这样才能够有效的维护医保基金合理使用的管理意识，让广大的医疗工作者们在工作当中自觉地进行医保基金的节俭使用，从而形成合理使用医保基金的社会意识形态，有效地保证了医保医保基金的使用安全。

（五）对违规行为进行严厉的惩罚

为了提高医疗工作人员工作规范的意识，医院可以根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，对医护人员做出的违规行为给予严厉的惩罚，严重的违法行为需要移交给司法机关进行处理。这样就可以起到有力地震慑效果，使得每一位医务人员形成遵纪守法的工作意识，这样不仅可以加强病历档案的管理制度，还可以推动医保基金的合理使用，让医保基金用在真正需要的人身上，避免造成基金浪费[4]。

三、结束语

总而言之，病历档案的重要性不言而喻，它不仅是医学研究的重要资料，还是医保基金拨付的重要凭据。加强病历档案的管理制度，不仅可以推动医疗行为的规范化发展，还可以提高医院服务的运转效率，推动医院走向高效服务的路径。而且，在报销医保时，病历档案当中包含的疾病诊断的类型，医疗服务的项目以及各种药品、医疗耗材等的使用情况等等都进行了详细的记录，有利于医保基金的合理使用，大大提高了医保报销的效率，还可以有效地避免医保基金的浪费。

参考文献

[1]王凯丽,王贵.医保支付方式改革新形势下的基金监督方式探索[J].质量与市场,2021(23):49-51.

[2]赵秀田.加强医保质量管理对医保病历审核中违规率的影响分析[J].中国药物与临床,2021,21(06):1015-1017.

[3]王芳.新医改形势下医院病历档案管理创新方法探究[J].中国卫生标准管理,2020,11(22):6-9.

[4]解恒学.加强病例档案管理 确保医保基金合理使用[J].山东档案,2020(05):61-62.