一例儿童重型Stevens-Johnson综合征的护理体会

一例儿童重型Stevens-Johnson综合征的护理体会

张琴  ,王桥容 ,赵守菊[通讯作者]

（四川大学华西第二医院儿童重症医学科  出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都610041）

Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症是一种严重的皮肤-黏膜反应，绝大多数由药物引起，以水疱及泛发性表皮松解为特征，可伴有多系统受累。[1] SJS/TEN会伴发一系列系统症状，包括流感样前驱症状,继而出现皮疹、水疱伴疼痛,常累[2]及全身皮肤、口腔、鼻腔、眼睛、生殖器及呼吸道等;可伴随肝脏、肾脏、肺等多脏器损伤等，具有较高的致死率。我科2023.5月收治一例重型Stevens-Johnson综合征男性患儿，通过综合多方面护理，患儿康复出院，现将护理经验总结如下。

1、病例介绍  患者白XX，男性，10岁3月，因“发热伴皮痊1十天〞入院。发热，最高体温41摄氏度，伴畏寒寒战，嗜睡，颜面部可见红色皮瘆，凸出皮面，逐渐蔓延至躯千和四肢，并出现水疱，伴瘙痒，水疱逐渐融合成片，最大面积10cm*11cm，表皮松解。结膜充血水肿，眼部可见较多脓性分泌物，双眼结膜粘连，不能睁眼。咳嗽，痰液呈黄色粘痰，口唇发红肿胀、皲裂，血痂覆盖，口腔颊黏膜及舌体溃烂，易出血。尿道口糜烂，血尿，尿中带有血凝块和糜烂的组织。肛周皮肤红伴破溃。辅助检查：血常规+CRP WBC 11.63× 10^g/1, N 79.3%,L 5. 2%, CRP 7.88mg /L。降钙素原 6.17ng/ml。入院后予无创辅助通气经鼻高流量吸氧，泰能利奈唑胺，甲泼尼龙抗感染，免疫球蛋白冲击治疗，禁食，肠外营养，环孢素、卡托普利、康复新液、西米替丁管喂，眼科、口腔科、皮肤科会诊协助口腔和眼部治疗。重点加强皮肤黏膜的护理。经过治疗和护理，患儿痊愈出院。

2、护理

2.1一般护理  患儿层流单间病房隔离，室温保持在 24～26 ℃。床铺应选用消毒床单，保持清洁，如有渣屑及污渍时及时更换。更换下的床单被套需单独包装好后送去消毒清洗。床单元及床旁环境需用1000mg/含氯消毒剂每日消毒2次。对患儿进行治疗护理时穿隔离衣，带无菌手套。

2.2黏膜护理

2.2.1眼部护理  研究表明SJS发病后眼部侵犯率高，极易引起眼表病损和继发性视力损伤，严重影响患者生活质量[3]。患儿入院时双眼结膜充血水肿，双眼布满脓性分泌物，双眼周围形成水疱，表皮松解，双眼分泌物增多，双眼结膜粘连，患儿疼痛导致睁眼困难。护理眼部皮肤先用生理盐水湿敷，泡发松解的表皮和分泌物后仔细清理，协助患儿睁眼，继续予托百士滴眼。另外积极请眼科医生会诊，予以干预缓解眼睑黏连。

2.2.2口腔护理  疾病导致患儿口唇红肿皲裂，血痂覆盖，口腔粘膜及舌体溃烂。护理方法：①先用生理盐水湿敷口唇，泡发血痂后清除干裂的血痂，予凡士林油纱覆盖保持口唇的湿润。②口腔护理先予口泰和康复新液冲洗口腔，清理口腔内坏死脱落的黏膜和血痂，后予生理盐水100mL+利多卡因5mL+地塞米松10mg配制漱口液，每4个小时一次。口腔护理可有效减少食物残渣残留在口腔内，预防感染促进口腔黏膜组织修复。[4]

2.2.3会阴护理  患儿肾功能损伤，出现尿急尿频，血尿伴坏死的黏膜，尿道口红肿糜烂。予安置保留尿管。每日用1：9生理盐水碘伏稀释液湿敷尿道口，一日2次，每次30分钟。保持尿管通畅，碱化尿液，避免导管相关性感染的发生。肛周皮肤破溃，患儿腹泻，极易污染破溃的皮肤。积极治疗患儿的腹泻，每次大便后予稀释的碘伏轻柔的擦拭肛周皮肤。

2.3皮肤护理 皮肤护理是康复的一个重要环节[5] 护理方法：先予1：9生理盐水碘伏稀释液湿敷30分钟，予生理盐水冲洗，表皮破溃处涂抹表皮生长因子凝胶，表皮松解面积较大的皮肤还予银离子敷料、凡士林油纱、无菌纱布依次覆盖。大的水疱用1ml空针抽取疱液，小水疱自行吸收。

2.4呼吸道管理  上呼吸道黏膜坏死松解可引起支气管阻塞及通气障碍。予无创辅助通气，提高氧合，头高足低位，定时翻身拍背，鼓励患儿咳嗽，吸痰时选择合适的吸痰管，调节压力，动作轻柔，保持呼吸道通畅。患儿鼻腔黏膜损伤，鼻腔内大量痰血痂堵塞鼻腔，予乙酰半胱氨酸注射剂溶解鼻腔内的痰血痂，清理时动作轻柔，避免出血，清理后予维生素D滴剂保持鼻腔湿润，注意无创呼吸机氧气的加温加湿。

2.5饮食护理  患儿口腔舌体溃烂，无法经口进食，予安置鼻胃管行鼻饲。同时遵医嘱予以肠外营养，严密监测患儿的出入量。同时营养科会诊后予以特殊营养制剂管喂，可有效减少溃疡形成及消化道细菌迁移。定期监测患儿的白蛋白、肝功能、肾功能、血糖、电解质、体重等指标变化。

2.6高热的护理  患儿体温升高，予冰袋或冰毯降温，冰袋冰毯需用无菌治疗巾隔离皮肤，避免直接接触伤口创面，污染创面。慎用退热剂。

2.7心理护理  患儿10岁，患儿年龄小对疾病的认知度不高，由于外貌的改变、疼痛的刺激、住院后生活环境的改变，使患儿有恐惧心理，抵触排斥工作人员，缺乏安全感。护理人员对于不能主动配合的患儿要有充分的理解和耐心，采用患儿易于接受的语言与其交流，及时给予表扬、鼓励和帮助。

3. 讨论   Stevens—Johnson综合征护理的关键是给予综合性的规范化治疗和护理。全身皮肤黏膜破溃糜烂双眼红肿脓性分泌物，尿道口肛周皮肤糜烂极易导致继发感染。做好皮肤黏膜的护理及其关键。同时严密观察病情变化，做好消毒隔离，无菌性操作，加强患儿的心理护理也是护理工作中的重要环节。经过精心护理，患儿最终痊愈出院，效果满意。

参考文献

[1]申慧丽,杜云真.儿童重症多形红斑的护理措施[J].中国药物经济学,2014,(8):168-168,189.

[2]穆祎,张弘.Stevens-Johnson综合征眼部病变的研究进展[J].国际眼科杂志,2022,22(9):1458-1463.DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2022.9.08.

[3]何彦,张爱雪,王智群,张阳,孙旭光.45例Stevens-Johnson综合征眼部并发症的临床分析[J].眼科,2016,25(6):382-386.DOI:10.13281/j.cnki.issn.1004-4469.2016.06.005.

[4]徐小盼,张培瑶,钟晓琴,莫蓓蓉.多学科协作诊疗1例史蒂文斯-约翰逊综合征/中毒性表皮坏死松解症重叠型病人的护理[J].全科护理,2022,20(16):2300-2302.DOI:10.12104/j.issn.1674-4748.2022.16.039.

[5]中华医学会皮肤性病学分会药物不良反应研究中心.Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症诊疗专家共识[J].中华皮肤科杂志,2021,54(5):376-381.DOI:10.35541/cjd.20201177.